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慢性皮肤溃疡

皮肤科疾病

慢性皮肤溃疡是常见病、多发病，病程长、难以治愈，严重影响患者的生活和工作质量，并且愈后易复发，慢性皮肤溃疡久治不愈存在癌变的风险，医疗负担重。

病理生理
皮肤溃疡，是各种原因引起的局部组织缺损。2周以上创面未愈合者，为慢性皮肤溃疡；1月以上未愈合者，为慢性难愈性皮肤溃疡。慢性皮肤溃疡属于中医的“顽疮”、“臁疮”、“脱疽”、“席疮”等范畴，包括血管性溃疡（动脉闭塞硬化性溃疡、静脉曲张性溃疡）、外伤性溃疡、感染性溃疡、化学性溃疡、放射性溃疡、压迫性溃疡、神经营养不良性溃疡、糖尿病性溃疡、毒蛇咬伤性溃疡、烧伤后瘢痕上溃疡等。
慢性皮肤溃疡的全程存在着致病因素“虚、瘀、腐”的相互作用为患。其中“虚、瘀”为本，“腐”为标。一般来讲，“腐”在本病形成的早期起主要作用，而“虚”往往决定了“瘀、腐”发展的程度，同时又是慢性皮肤溃疡后期的必然结果和主要矛盾，而“瘀”则往往贯穿于疾病发展的始终。
诊断鉴别
根据患者的病情，大致可以分为湿热毒蕴、湿热瘀阻、正（气）虚血瘀三种分型。
湿热毒蕴证：多见于皮肤溃疡的炎症急性发作期。局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。可伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。
湿热瘀阻证：多见于皮肤溃疡的炎症缓解期。局部破溃，疮面腐肉未脱，脓水淋漓。可伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉数 。
正（气）虚血瘀证：多见于皮肤溃疡的肉芽组织增生期及组织重建阶段。疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。
此外，又因为病因的不同，可有不同的全身症状表现，如糖尿病性溃疡常伴见血糖升高，可有多饮多食多尿、患肢感觉麻木等症状；外来伤害引起的可有外伤、毒蛇咬伤、烫伤、接触化学性物质或放射性物质等病史；静脉曲张性溃疡可伴见静脉曲张团，淤积性皮炎，患肢浮肿夜重，晨起减轻等；动脉闭塞硬化性溃疡可伴见患肢夜间静息痛，畏寒，间歇性跛行等症状；压迫性溃疡常有全身或局部不能自主行动的情况，全身多发性大面积压迫性溃疡可见患者有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等全身状况极差的情形出现。
疾病治疗
分析中医药治疗慢性皮肤溃疡的优势和不足
治疗上，中医强调辨病与辨证相结合，整体与局部相结合，内治与外治相结合。
治疗方法
内外合治 辨证应用
临证当在同一治疗原则指导下，根据疾病不同阶段或不同症状综合适时运用祛腐化瘀补虚活血生肌煨脓法内外合治，通过去除“虚”、“瘀”、“邪（毒）”关键因素，促进创面修复愈合。祛腐，包括清热解毒利湿化瘀通络的中药内服外敷，外用升丹制剂拔毒提脓化腐,或祛瘀化腐中药外用，清除阻碍创面修复的腐，并为生肌创造条件；生肌，包括益气健脾活血通络生肌的中药内服外敷，外用生肌散等掺药生肌长皮，或活血生肌中药外用，化生新肌，修复组织缺损，促使创面愈合。
祛瘀化腐 活血生肌
“瘀” 为疮面难愈合的关键。气血瘀阻经络，则可妨碍气血的运行，阻碍气血生化之机，以致新血不生，正气无由恢复，使疮面难以得到精气津血的濡养滋润，新肌不能生长；瘀久化火，致使热盛肉腐，血肉腐败，则液化成脓。如此，脓腐不尽，新肌不生，疮面久不愈合。只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。
煨脓祛腐、煨脓长肉
保持创面湿润，在祛腐阶段，煨脓祛腐促使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使疮面基底部暴露；在生肌阶段，若疮面渗出液少，呈干性，肉芽组织及上皮组织生长缓慢，换药时疼痛较剧，疮面易再受损伤，宜油性制剂，如复黄生肌愈创油等以煨脓长肉。
骨与肌腱暴露创面处理
在失活的组织处外用九一丹、八二丹等提脓祛腐中药，并行“蚕食疗法”逐步清除，注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织促进肉芽组织生长，将裸露的骨质或肌腱覆盖，然后续用化瘀生肌中药，促进上皮增生，促使创面完全愈合对没有明显坏死的肌腱和骨骼，可在裸露处外用补虚化瘀生肌的中药
注意肉芽组织生长状态
注意肉芽组织生长状态，防止肉芽生长过剩，高出皮肤表面，阻碍上皮正常略行，影响创面愈合进程，必要时应选用平胬丹，或垫棉压迫法或适当修剪肉芽，保持肉芽组织与皮肤持平，使上皮顺利生长。
临床实践证明中医药治疗各种病因的慢性皮肤溃疡均有显著疗效 ，对于各种病因的难愈性创面疗效无明显差异，但疗程与溃疡病因有关，创伤性溃疡疗程最短，其依次为感染性溃疡、糖尿病性溃疡、静脉性溃疡、复杂性窦瘘，动脉缺血性溃疡疗程最长。
虽然如此，但中医药在治疗慢性皮肤溃疡方面，仍存在着诊疗疾病标准不统一；各家使用药物标准不同，不便于大范围应用；侧重于临床疗效，科研方面发展缓慢等不足，还需进一步努力。
研究前景
展望中医药防治慢性皮肤溃疡的研究前景
中医药治疗慢性皮肤溃疡作用于多途径、多靶点、多环节，除了去除局部的感染等因素外，着重于提高机体本身修复能力，创造一种既利于修复，同时又不破坏正常组织修复进程的生理环境，促进难愈性创面愈合，有效地预防或减少瘢痕形成，提高愈合质量。
虽然，中医治疗慢性皮肤溃疡取得了一些成绩，但为更好地发挥中医药治疗的优势，我们仍有必要：
1、从临床实际出发，制定符合中医的疾病诊断和疗效标准，对于疾病的不同发展阶段采取统一的分型标准，便于学术交流与推广。
2、中药外用制剂各家用药不同，且多为各家医院自行制备，缺乏统一标准，疗效水平不能保证一致，不利于大范围推广，故应以中医理论为指导，制作出符合国内、国际标准的外用药物和中医伤口敷料，上线量产。
3、结合现代科技成果，运用先进设备和方法，借鉴西医的研究方法和手段，加强外病内治研究，要充分研究中医药激发人体潜能促进创面愈合的机制，发挥中医整体施治的优势。
4、充分做好中医药治疗慢性皮肤溃疡的宣传工作，扩大影响力，使中医药能尽早地介入慢性皮肤溃疡的治疗，提高疗效，缩短疗程。
5、利用现代手段（如用计算机建立数据库等）全面挖掘并整理古人留下的创面修复方面的经验和理论，做到真正意义上的继承；广泛收集民间确有疗效的单验方，为进一步的研究做好文献工作。
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