房性逸搏心律

少见的被动性异位心律

当窦性冲动传导受到抑制(如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏时)，房性潜在起搏点的自律性高于窦性起搏点或窦性冲动未能传出，则房性起搏点便可控制心房，产生房性逸搏(atrialescape)。当窦房结受抑制的因素消失，则又可出现窦性心律，房性逸搏消失。所以房性逸搏是一种生理性代偿机制。连续3个或3个以上的房性逸搏即构成房性逸搏心律(atrialescaperhythm)。

病因病症

1.偶尔可在健康人中出现。

2.房性逸搏及逸搏心律是一种少见的被动性异位心律，多在重度窦性心动过缓、窦房结暂时被抑制窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、房性期前收缩长间歇之后时发生。

下部心房心律，如冠状窦性心律失常发生在洋地黄中毒、急性心肌梗死、急性风湿热、重度呼吸衰竭等患者以及迷走神经张力增高时左心房逸搏心律多见于各种器质性心脏病，但健康人也可出现。

发病机制

窦房结是心脏的最高起搏点，在所有的心肌自律细胞中其自律性最高。

除窦房结以外，心脏尚有许多潜鶒在的起搏点主要有三处即心房、房室交界区和心室各处均有自己固定的频率。在许多情况下，潜在起搏点被最高起搏点窦房结发出的较快冲动所抑制，不能控制心室。当窦房结受到抑制、频率减低，或因窦房传导阻滞窦性停搏、房室传导阻滞等，窦性激动不能下传时，潜在的起搏点即被动的发放冲动，使心脏避免过久的停搏，此系一种生理性代偿机制。

心动过缓时在长间歇后延迟出现的被动性异位搏动称逸搏起搏点在心房称房性逸搏在房室交界区称房室交界区性逸搏，在心室者则称室性逸搏如果逸搏连续出现3次或3次以上，即成为逸搏心律。通常较窦性频率为慢。比窦性心率稍快的逸搏心律，则称加速性逸搏心律或称非阵发性心动过速。

检查化验

主要依靠心电图诊断。心电图有下列表现：

1.房性逸搏的心电图特点

(1)典型房性逸搏的心电图特点：

①在一个长间歇后延缓出现1个或2个房性逸搏P′波，形态与窦性P波不同。

②P′-R间期大于0.12s，或略短于窦性P-R间期。

③QRS-T波群与窦性心搏相同。

(2)对房性逸搏典型心电图特点的详细描述：

①因房性逸搏是被动心律，所以必定是在一个长间歇后延迟出现。

②通常房性逸搏周期的长度为1.0～1.2s，频率在50～60次/min。

③房性逸搏的P′波与窦性P波不同：如P′波起源于心房上部，则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P′波直立或双向；如起源于心房下部则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P′波倒置。如P′波在Ⅰ、V5、V6导联倒置，V1导联直立，则起源于左心房。

④房性逸搏的P′波：可为单源性，也可呈多源性，后者在同一导联上P′波形态不相同，而单源性P′波则基本相同。

⑤P′-R间期在部分病例可比窦性P-R间期短，其原因可能是逸搏的心房搏动有迟发现象，使房室结有较长的恢复期因而激动传导的速度增快，但P′-R间期通常均大0.12s。

⑥房性逸搏下传的QRS-T波形态与窦性心律相同。

⑦缺乏传入阻滞：一旦窦性心率＞60次/min时，房性逸搏的起搏点便被抑制

(3)过缓的房性逸搏的特点：

①在窦房传导阻滞窦房结发放的频率异常过缓时房性起搏点在其自律性已经降低的情况下，仍能发出1～2次冲动形成过缓的房性逸搏，为被动性心律失常②在一长间歇之后,延迟出现1～2次房性P′-QRS-T波群逸搏周期＞1.20s，频率＜50次/min。

2.房性逸搏心律的心电图特点：

①逸搏周期恒定：潜在的起搏点是以固有频率发生冲动。只是发自同一起点的逸搏或是逸搏心律，其周期是固定的房性逸搏心律一般为50～60次/min。

②延迟出现：逸搏周期总是大于窦性周期或基本心律周期原因是逸搏必定延迟出现，逸搏心律也总是缓慢的。

③起步现象：由于逸搏的起搏点受自主神经因素的影响比较少所以逸搏心律是规则的不过有时逸搏心律的最初几个逸搏周期较长、频率较慢，以后频率加快、周期缩短，然后达到固定的逸搏周期，节律规则。此即呈现阶梯现象或起步现象。

④无传入阻滞当心动过缓时窦性频率低于逸搏频率则出现逸搏或逸搏心律；如窦性频率又快于逸搏频率则逸搏被抑制而消失，此是因逸搏异位搏动点无传入阻滞保护所致。

(1)房性逸搏心律的典型心电图特点：

①连续出现3个或3个以上的房性逸搏

②P′波的形态可呈单源性，也可呈多源性，与窦性P波不同。

③房性逸搏心律频率在50～60次/min，很规则，但偶有不齐。

④P′-R间期＞0.12s。

⑤QRS-T波群与窦性相同。

⑥可合并房性融合波

(2)对房性逸搏典型心电图的详细描述：

①P′波的形态决定于房性逸搏心律异位起搏点的部位。A.起源于右心房上部：异位起搏点激动的传播方向是右、后、上，指向左、前、下，P′波向量在横面额面均与窦性P环向量类似。因此，心电图上P′波形态与窦性P波相似。B.起源于右心房下部：异位起搏点激动的传播方向是从右、下，指向左上健康搜索，P′波的向量环在横面额面均与房室交接区逆行的P环向量相似，在心电图上ⅠaVL、ⅡⅢ、aVF导联P′波倒置，aVR导联P′波直立。但P′-R间期大于0.12s。

有人认为，起源于右心房下部的心律，称为冠状窦性心律。其依据是导管放在冠状窦内起搏时描记的心电图与食管导联心电图相当于冠状窦的部位，都可以记录到上述特征的P′波。亦有人刺激左心房下部及右心房下部都可记录到上述图形．所以认为应称为下部心房心律。C.可起源于左心房，表现为左心房心律。

②房性逸搏心律偶可不齐：P′-P′间期可相差在0.12s以上此系房性逸搏的异位起搏点所发放的节律不稳定所致。

③当合并房室传导阻滞时P′-R间期＞0.20s：或出现漏搏。合并WPW时P′-R间期＜0.12s。

④房性逸搏心律可以出现起步现象。

⑤当P′波呈多源性时，形态可各异，称之为多源性房性逸搏心律。

(3)过缓的房性逸搏心律的特点：

①发生机制与过缓的房性逸搏相同；

②过缓的房性逸搏连续发生3个或3个以上：频率min；

③P′-R间期＞0.12s。临床表现：房性逸搏和房性逸搏心律多继发在有房室传导阻滞者，在一天的任何时间都可发生鶒在无房室阻滞窦房结起搏与传导功能良好者，健康搜索在活动与清醒状态下少见，主要发生在晚间睡眠或午休时。

诊断类型

病因诊断

根据病史症状、体征及心电图表现可明确诊断。

鉴别诊断

1.房性逸搏与房性期前收缩鉴别房性逸搏和房性期前收缩的心电图特点是非常相似的，只是房性逸搏多发生在较长间歇(较正常的窦性周期长的间歇)后，而房性期前收缩都提前发生(较正常的窦性周期短的间歇)。

2.房性逸搏心律与房性并行心律的鉴别房性并行心律P′波的频率比窦性慢，常为35～55次/min异位P′无固定的联律间期但异位Pˊ之间的长间距是短间距的简单倍数。这是因为房性并行心律因异位起搏点周围有保护性的传入阻滞，外来的冲动不能侵入异位起搏点而使其节律重整。而房性逸搏心律频率在50～60次/min，很规则，偶有不齐。由于房性逸搏的异位起搏点起周围无保护性传入阻滞一旦窦性冲动的频率超过房性逸搏频率，使房性异位起搏点抑制，成为无效起搏点出现窦性心律。

治疗预防

房性逸搏及房性逸搏心律本身无特殊治疗。如为过缓的房性逸搏心律，可考虑用异丙肾上腺素、阿托品等以提高心率。因为房性逸搏心律本身是一种生理性保护机制，所以治疗时应查明病因，针对病因、原发疾病进行积极的治疗健康搜索，也应密切观察病情及心律失常的变化。

预后：房性逸搏及房性逸搏心律是一种生理性保护机制，多继发在各种缓慢性心律失常后，在缓慢性心律失常后及时出现逸搏或逸搏心律可避免心脏停搏时间过长只要针对引起房性逸搏和房性逸搏心律的病因进行诊断和治疗其本身可自行消除，故其本身预后良好。

预防：房性逸搏及房性逸搏心律是一种生理性代偿机制当其出现时要积极寻找引起房性逸搏及房性逸搏心律的原发疾病，查明病因，积极治疗其原发病因，是预防此种心律失常的根本措施。

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