tourette综合征

Tourette综合征（Tourette syndrome，TS）又称Gilles de la tourette综合征、抽动秽语综合征（multiple tics-coprolalia syndrome），于1885年由法国医生Georges Gilles de la Tourette详细描述。本病可以发生在世界范围各个地域和所有人种，流行病学调查发现地区和种族之间有一定差异，黑人患病率低而犹太人患病率高，东欧人好发该病。年发病率为0.5～1人/10万人口。

发病原因与发病机制

发病机制目前尚不明了，遗传因素可能是其病因，认为与下列因素有关：

1．纹状体系统中多巴胺（DA）传导过度或DA受体（DR）超敏应用DR拮抗剂能够有效控制抽动症状，反之应用苯丙胺（amphetamine）可使抽动症状明显恶化。

2．DA代谢产物高香草酸（HVA）含量明显降低且降低的程度与症状的严重度有关。血浆色氨酸水平和脑脊液中5-HT代谢产物5-羟色胺酸（5-HTP）含量明显降低，抽动的程度与5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）浓度变化有关。表明在TS中存在5-HT代谢异常。有报道在患者脑尸检中发现大脑皮质区cAMP浓度降低，提示可能继发影响神经信号传递而出现神经功能紊乱。

3．过度营养作用在脑发育早期，由于兴奋性氨基酸和性激素的过度营养作用，引起兴奋性神经元持续去极化，兴奋性氨基酸和性激素可能使得细胞内钙离子超载，基底节和边缘系统某些部位的神经元异常增加及神经元突触的过度派生，而产生一系列临床症状。TS大多数发生在青春期前，男性多于女性，提示主要和雄激素的作用有关。

临床表现

多在2～15岁间起病，平均为7岁，男多于女。

动作性抽动

是本病早期的主要临床症状，一般首发于面部，表现为眼、面肌迅速、反复不规则的抽动，如眨眼、鼻子抽动、“扮鬼脸”，以后出现其他部位的运动性抽动，如甩头、点头、颈部快速而短促的伸展、耸肩，症状可逐渐向上肢、躯干或下肢发展，出现肢体或躯干短暂的、暴发性的不自主运动，如上肢投掷运动、踢腿、下跪、屈膝、顿足或躯干弯曲、扭转动作等。有的患者甚至无目的地打人（自己或别人），触摸自己或别人的身体，以及怪异地模仿他人的动作。抽动的频率疏密不等，频繁者一日可达十几次甚至几百次。

发声性抽动

发生率为79%～98.5%，常出现在病程的1～2年，可以为单纯性发声性抽动，也可以发出怪异的声音，表现为喉部干咳样声响，如“嘿嘿”、“啊哼”声，或发出令人难以承受的如犬吠声、咕哝声、“咂舌”等声响。鼻部抽动则出现频繁的喷鼻、气喘、哽咽声等。当不自主发声性抽动呈现为咒骂状时即为秽语症。患者多具有良好的自知力，但难以自我控制。发声性抽动时常在与人交谈中发生，尤其在讲话的停顿处容易出现。患者有时可以短时间内自我抑制抽动，而激动、紧张则使其加重，睡眠中消失。当患者受情感的影响或涉及与人格和性有关的内容时，抽动出现的频率尤其高。1/3患者为了掩盖其发声性抽动的症状，常以某些特殊方式变换其表达的语言，结果适得其反使所讲的语言呈现口齿不清，语音强弱不均等特点。某些患者惟恐其语意表达不清而出现语言重复，产生了临床上的重复性语言。病初出现的抽动可能与不适的思维感受有关，以后进展至无任何意识参入的情况下孤立发生的特点。

行为紊乱

见于30%~60%的病例，轻者表现躁动不安、过分敏感、易激惹或行为退缩；重者则呈现难以摆脱的强迫行为，常常自身难以抗拒地重复某一动作，例如反复洗手、数数字及检查门锁等行为。有些患者表现出心烦意乱、多动、情绪不稳、坐立不安，称之注意力缺乏多动症（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。也有些患者存在破坏行为，表现出突然发生不能自制的冲动行为，如过度挑衅行为，甚至可以有暴力行为和自伤行为。例如咬伤自己的嘴唇和面颊、用头撞击坚硬物体等。约75%患者存在学习问题，学习能力下降，对阅读、书写、作文等感知困难表现尤为突出，甚至不能完成正常的学业。学习问题与ADHD有关。

辅助检查

头颅CT/MRI显示部分患者脑组织有轻微的结构异常，如基底节不对称、左侧尾状核较右侧大、侧脑室轻度增大，MRI有时可见双侧尾状核、豆状核的平均体积较正常者缩小。单光子发射断层扫描（SPECT）显示部分患者颞、额、基底节等部位存在局部脑血流灌注减低，正电子发射断层扫描（PET）也发现相应部位脑的葡萄糖利用率降低。脑电图检查可表现为高幅慢波、棘波、棘慢综合波等，动态脑电图异常率可达50%，但对诊断无特异性。

诊断与鉴别诊断

诊断依据

本病诊断可参照美国《精神疾病诊断统计手册》第四版（DSM-IV）的诊断标准：（1）在疾病期间有时存在多种运动抽动和一或多种发声抽动，但不一定必须同时发生（抽动是突发、迅速、反复发作、无节律性、刻板的运动或发声）；（2）抽动一天发生多次，在长于1年的时间内几乎每日都有发作或间歇出现，在此期间从未有连续超过3个月的无抽动发作；（3）18岁前发病；（4）疾病不是由于药物（如：兴奋剂）或常见疾病（如：Huntington病或病毒感染后脑炎）的直接生理学作用所致。

鉴别诊断

1. 习惯性痉挛：多见于5~10岁的男孩，为不良习惯或模仿他人的行为，一般无声音痉挛症状，无行为紊乱，表现单一而局限，时间短，可自行消失。

2. 小舞蹈病：亦见于儿童，但症状表现为舞蹈样动作、随意运动不协调、肌张力降低、肌力减退，一般不出现发声性抽动，同时有风湿活动的实验室证据。

疾病治疗

药物治疗联合心理疏导是治疗本病的有效措施。主要药物有氟哌啶醇、舒必利、硫必利、利培酮等，应从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量，症状控制后，应逐渐减量，并维持一段时间（3个月或更长），可使许多患儿恢复正常。其他药物有哌咪清、可乐定、丁苯那嗪、丙戊酸钠、氯硝西泮及三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。

氟哌啶醇

小剂量每日0.25mg开始，数日后为2或3次/日，逐渐增量至症状缓解，大部分患者在每日2mg或稍高剂量时就能取得较好疗效，尤其对抽动症状的控制较好。维持剂量应持续一段时间（通常为1~3个月）。对于氟哌啶醇的用药剂量，应视患者的具体情况而定，不同个体对其反应不尽相同，中国人的用量明显低于国外的推荐剂量。大剂量应用易产生锥体外系不良反应，如肌张力增高、动作徐缓、流涎等。可以加用安坦对抗其不良反应。

可乐定

除了对抽动有明显疗效外，对抽动伴发的ADHD也有效。开始剂量为0.05mg睡前服用，每隔数日加量0.05mg，直至抽动得到满意控制而无明显不良反应。大部分患者可用到0.1mg，每日3次。当可乐定单一用药疗效不佳时，加用氟奋乃静或氯硝安定会有助于控制症状。常见不良反应有疲劳、口干、过敏、眩晕、头痛和失眠。当药效不理想需要换用其他药物时应该逐渐减量，每隔数日减少0.05mg，避免出现该药物潜在的戒断现象如心动过速、高血压等。

泰必利

具有与氟哌啶醇相似的作用，但其不良反应较少。小剂量开始50~100mg/日，分3次口服，逐渐加量至症状改善。

4．舒必利：0.1~0.2g，每日3次，对抽动症状有效。另外，也可用匹莫齐特（哌迷清），0.5mg/日开始，逐渐加量至8～9mg/日。

丙戊酸钠

通过抑制GABA转氨酶和谷氨酸脱羧酶，增加脑内GABA含量对于抽动症状有一定治疗作用。一般口服剂量每日30～40mg/kg。

利培酮

作为治疗精神分裂症的一线药物，近有作者认为利培酮有望取代或部分取代氟哌啶醇和可乐定而成为治疗TS的有效药物。剂量从0.25mg/日开始，逐渐递增，每隔2天递增1次，每次递增0.25~0.5mg/日，治疗剂量1~3mg/日，有效者继续服原治疗剂量4周，以后逐渐递减至治疗剂量的1/3～1/2作为维持剂量。

有作者报道其他可以改善抽动症状的药物有氯硝西泮、丁苯那嗪和钙通道拮抗剂。

伴有难以摆脱的强迫行为

在抗抽动药物治疗的基础上，可以加用氟西汀20mg晨服。氯丙咪嗪、氟伏沙明和纳洛酮治疗强迫观念和行为也同样有效。

心理和行为治疗

应用催眠疗法、松弛训练、生物反馈治疗等心理和行为方法治疗TS都有一定的疗效。

其他

伴有眼睑痉挛或颈部痛性肌张力障碍性抽动的患者局部注射A型肉毒毒素可使抽动症状得到明显的改善。

疾病预后

本病虽是一种慢性疾病，但预后良好，大多数患者可用药物控制发作，约3%患者可自行缓解。在用药及时控制抽动症状的同时配合心理疏导，减轻其心理负担，纠正不良行为，对TS的预后十分有益。家庭、社会的影响对患者疾病的转归起着十分重要的作用，改善家长的教育方式，减少患者社交中可能会遇到的各种负面压力也是一个不容忽略的问题。许多临床回顾总结表明在药物治疗的同时，调动患者自身的能动性，使得医患之间相互沟通和理解，建立良好的医患关系，通过生理-心理-社会这一新的医学模式的综合治疗可取得满意的疗效。

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