母婴血型不合溶血病

病症名称

新生儿母婴血型不合溶血病（blood group incompatible hemolytic disease of the newborn）是由于孕母与婴儿血型不合引起的溶血病，主要包托ABO和Rh溶血病，都简称为新生儿溶血病。

历史简述

1938年Darrow认识到胎儿血是致命的抗原，使母体发生同种免疫，产生的抗体再通过胎盘至胎儿使胎儿发病。1940年Landsteiner和Wiener用猕猴红细胞免疫豚鼠和家兔所得到的免疫血清可以凝集85%白种人的红细胞，其余15%为阴性。1940年发现Rh溶血病的病死率高达50%。1945年在新生儿溶血病中试用换血治疗方法。1956年Dobbs及Cremer认为阳光有退黄疸的作用。不久又发现黄疸病人的血清经阳光照射后，胆红素总量也降低，更说明阳光的作用。它对未结合胆红素的作用比对结合胆红素高2—3倍。此光的波长在420μm左右，是治疗新生儿黄疸最适合的人工光源。1952—1956年采用了提早分娩的方法预防胎儿水肿和严重新生儿溶血病的发生，使1956—1961年的新生儿溶血病的病死率进一步下降了10%。

1963年为了预防胎儿水肿，又对某些胎儿实行宫内输血。1965—1975年应用抗D球蛋白预防新生儿溶血病，RH溶血病的病死率更降至2%。1960年以来，我国制备了抗D血清，对9717名正常人作了Rh血型调查，发现Rh阴性仅占人群中0.24%，大大低于白种人。从1959—1977年的18年中，上海市做过血型检查的新生儿溶血病共835例，其中Rh血型不合者122例（D64例、E25例、cE17例，其他16例），占14.6%。ABO血型不合者712例，85.3%，MN不合者1例。1962年籍孝诚等换血治疗了1例RhHDN，1963年在中华妇产科杂志发表，为我国第一例换血疗法。

病因和病理生理

母婴血型不合溶血病是由于胎儿上有孕母所缺乏的血型抗原所致。人类血型有多种，但最重的是ABO血型和Rh血型。ABO溶血病时孕母为O型，婴儿为A型或B型。因A或B物质在自然界中广泛存在，孕妇在第一次怀孕前已A、B物质致敏，因此约有50%ABO溶血病发生在第一胎，而Rh溶血病多发生在第二胎及以上。孕母血型为Rh阴性，胎儿为Rh阳性，胎儿的阳性血型来自Rh阳性杂合子的父亲。

Rh血型系统应有6种抗原即C、c、D、d、E、e，但至今尚未发现d抗原。作为标准红细胞上的抗原有下列几种CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee，其中以D的抗原性最强，是引起Rh溶血病最主要的抗原，因此血型检查一向只查D抗原，只要D阳性就称Rh阳性血型，而不论其他几种抗原（例如E）是否存在，无D抗原的统称为Rh阴性血型。RhD溶血病时孕母血型必为Rh阴性，而RhE溶血病时(在我国和日本仅次于RhD溶血病)孕母虽必为RhE阴性，但如存在D抗原，仍为Rh阳性血型，而婴儿为RhE阳性，成为RhE溶血病延误诊断的原因，故国内检查血型除D外还应增查E抗原。

Rh溶血病时，第一胎具有D抗原的胎儿在出生过程中(电可能在宫内)红细胞很有机会进入母体，母体不久产生IgM抗体，以后产生IgG抗体，但量不多，速度也慢，约8～9周或最长不超过6个月，才能产生足够的抗体，使孕母致敏，一旦致敏即不可能再回复到未致敏状态。此妇女如再怀第二胎胎儿仍为RhD阳性，红细胞在宫内或出生时再次进入母体后，已致敏的孕母即迅速产生大量IgG抗体，经胎盘至胎儿，使胎儿或新生儿发生溶血病，胎次愈多，产生的溶血病愈严重。我国Rh阴性的人群极少，因此RhD溶血病的发病率比欧美国家低得多。

临床表现

症状的轻重取决于抗体的量、抗体的活性和抗体与红细胞结合的程度。总的看来Rh溶血病的症状较重，ABO溶血病的症状较轻或无症状。临床表现有下列几方面：

(一)胎儿水肿由于严重溶血和贫血而致心力衰竭，引起水肿。胎儿无黄疽，因胆红素可通过胎盘自母体排出。胎盘也因水肿而增大。

(二)黄疸为主要症状，重者在出生后第一天即出现，轻者二、三天后出现，且迅速加深。

(三)贫血轻重不一，重者可伴呼吸增快心率加速。有些轻型病儿至生后2～6周贫血明显，称晚期贫血。

(四)肝脾大胎儿和初生儿贫血时髓外造血活跃，引起不同程度的肝脾大。

(五)胆红素脑病又称核黄疸。足月儿当血总胆红素超过307．8～342．0μmrnol/L(18～20mg/d1)时，有可能发生胆红素脑病。临床症状多出现在生后2～5天，轻者表现为嗜睡，吸吮无力，肌张力减退；重者两眼凝视，四肢肌张力增强或角弓反张，病死率高。存活者经过2、3个月的好转期后，常出现后遗症，如手足徐动症、眼球运动不协调、耳聋、齿釉呈绿色或棕褐色，智力可能低下。

诊断

产前诊断

检查孕妇及丈夫的血型。孕妇到妊娠第16周时查血清抗体，作为基础水平，至28～30周时再测抗体，以后每月测一次。如抗体效价上升，提示胎儿可能受累。在孕期28～31周时宜同时测定羊水胆红素和羊水卵磷脂(L)鞘磷脂(S)比值；如L/S≥2，提示胎儿肺已成熟，有条件考虑提早分娩。

对Rh阴性孕妇用PCR法检测羊水中胎儿RhD血型的基因，也可直接从孕妇静脉血中用荧光PCR法测出胎儿RhD的DNA，以确定胎儿的血型。

产时诊断

检查胎儿面脐血的血型和特异性抗体。

产后诊断

1．血常规检查示红细胞数和血红蛋白量减少，网织红细胞可增至5%～6%，幼红细胞在生后1～2天内可达2～10个/100白细胞。

2．血清总胆红素增高，以非结合胆红素为主。

3．血型和血液抗体检查

(1)ABO溶血症：分别检测孕母和婴儿血型；直接和间接抗人球蛋白试验常阴性；但以“最适合稀释度抗人球蛋白血清”作“抗体释放试验”，可得阳性结果。

(2)Rh溶血病：分别检测孕母和婴儿Rh血型；新生儿抗人球蛋白直接和间接试验均阳性；以新生儿血清与标准Rh红细胞作凝集试验，根据凝集结果判定新生儿血清中存在的Rh抗体的型别，可以明确诊断Rh溶血病的类型。

预防

预防Rh溶血病必须在孕妇未致敏前实施，才会有效。具体方法：

(1)Rh阴性孕妇在第一次分娩Rh阳性婴儿时尚未致敏，分娩后72小时内肌注300μg (145～435μg之间)抗RhDIgG一次，可使孕妇不产生致敏；

(2)Rh阴性的孕妇如发生流产，特别是妊娠期超过12周以上者，不论胎儿的Rh血型，均用300μg抗RhDIgG肌注一次，以预防孕妇致敏；

(3)孕妇羊膜穿刺后，不论在妊娠中期或晚期皆肌注100μg抗RhDIgD。如胎盘被刺伤，则根据受伤程度相应增大剂量。目前只有抗RhDIgG，只能预防RhD溶血病，尚无抗RhEIgG及抗其他血型免疫球蛋白，不能预防这些溶血病。关于ABO溶血病的预防不能采用Rh溶血病的方法，尚在探索中。

治疗

产前治疗

如产前检查已知胎儿发生较重的溶血病，可为孕妇作血浆置换术，以换出孕妇血液中的抗体。如胎儿肺功能已成熟，可提早分娩。胎儿贫血的治疗可考虑为胎儿作宫内输血。孕妇的产前药物治疗可用静脉丙种球蛋白(1VIG)，该制剂具有免疫增强和免疫抑制双重作用，可利用其抑制作用减少孕妇产生抗体或阻止抗体进入胎儿体内。具体方法：为孕妇静注IVIG 400～5000mg/kg，每天1次，4～5天为1疗程，以后每2～3周重复1疗程，直至分娩。治疗愈早，效果愈好，孕28周前（最好20周前）开始治疗的比28周后的效果好。

产时处理

医务人员事先做好窒息和复苏和交换输血的准箅。以自然分娩为妥。

产后治疗

1、光照疗法非结合胆红素在光的作用下可转变成光红素，后者为水溶性，可经胆汁和尿液排出体外。以蓝光最常用，总光度160～320W。裸体光照，用墨布遮发。光照可持继1～3天，也可间歇光照。白光（日光灯）和自然太阳光含有蓝光成分，也有一定疗效。

2、输血浆或白蛋白白蛋白可与非结合胆红素结合，减少游离胆红素，起到预防核黄疸的作用。每次静滴白蛋白1g/kg，或输血浆25ml/次。

3、换血换出血液中的抗体、致敏的红细胞和游离胆红素，起到预防胆红素脑病的作用。换血量约为婴儿血容量（约85ml/kg）的两倍。换血后继发光疗，可减少换血次数。

4、药物治疗有些药物的疗效不及光疗，已被光疗替代。

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