眼内炎

各种严重的眼内炎症

眼内炎（endophthalmitis）又称玻璃体炎症，广义地讲是指各种严重的眼内炎症，如眼内感染、眼内异物、肿瘤坏死、严重的非感染性葡萄膜炎、晶状体皮质过敏等引起的玻璃体炎、前房积脓和眼部疼痛。临床上一般指由细菌、真菌或寄生虫引起的感染性眼内炎（infectious endophthalmitis）。根据感染途径不同又分为外源性眼内炎（exogenous endophthalmitis）和内源性眼内炎（endogenous endophthalmitis）。其中以外源性眼内炎较为常见。当炎症累及巩膜或眼外眶组织时，称为“全眼球炎”。

流行病学

感染性眼内炎是由于微生物侵入眼内组织生长繁殖引起的炎症反应，最终可能累及眼的各种结构。外源性眼内炎是在眼球壁出现破口后微生物侵入而发生的；而内源性者较为少见，是由身体内其他部位的微生物扩散到眼内引起的。最常见的致病微生物是细菌，也可由真菌、寄生虫和病毒引起。病程可表现为急性、亚急性或慢性。

大多数感染性眼内炎发生在手术后，其中90%的病例是由细菌引起的。在所有的感染病例中，2/3发生在手术后，其中多数为白内障手术。Allen等报告3万例白内障手术，术后感染性眼内炎的发生率为0.057%。感染的细菌来源有一定的规律性，如白内障术后多为表皮葡萄球菌（staphylococcus epidermidis），一般预后较好。而外伤性感染性眼内炎约占所有感染性眼内炎病例的20～30%，为感染性眼内炎的第二种最常见原因。在眼球穿孔伤后的发生率低者为2%，高者达7.4%。眼球内有异物存留者，发生感染性眼内炎的危险是无球内异物病例的2倍。外伤眼常见的致病微生物是革兰染色阳性杆菌，预后很坏。

病原微生物

感染微生物的各类及其致病力是决定感染发作和疾病预后的主要因素。大约60%～80%的病例是由革兰阳性菌引起的，10%～15%是革兰阴性菌。在Brinton等报告的一组外伤性感染性眼内炎中，表皮葡萄球菌最常见，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌和杆菌。在其他病例中，也查到真菌。在革兰阳性菌中，细菌毒力和对眼的破坏作用有较大差别。表皮葡萄球菌属凝固酶阴性葡萄球菌，在医院感染的病例中多见，临床预后较好。金黄色葡萄球菌为凝固酶阳性，毒力较大，临床预后相对较差。芽孢杆菌是一类需氧的、产生芽孢的杆菌，近年逐渐成为外伤后感染性眼内炎中最常见的细菌之一，它们引起的感染发病很快，常在角膜形成特征性的环形脓肿或溃疡，并伴有全身发热和白细胞增多症，容易发展成全眼炎，几乎问题造成视力完全丧失。真菌感染大约占所有感染性病例的10%～15%。已报告引起眼内炎的真菌种类有念珠菌、镰刀菌、曲霉菌、淡紫拟青霉菌等，主要见于外伤后及内源性感染。典型的真菌性眼内炎发病慢、病程长，早期可能无明显症状，以后逐渐出现玻璃体混浊或脓肿。

病因与发病机制

1.外源性眼内炎：常由眼球穿通伤、内眼手术、角膜溃疡穿孔致病菌直接进入眼内引起。眼球穿通伤如细小穿通伤口（注射针尖刺伤、铁丝刺伤等）、植物戳伤（芦苇、竹签等）或眼内异物存留最易引起眼内炎；内眼手术如白内障手术和青光眼手术后滤过泡感染为多。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌和蜡样芽孢杆菌等。另外，表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌常是白内障术后眼内炎的致病菌。真菌感染常发生于植物性眼球穿通伤。

2.内源性眼内炎：指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内引起，又称转移性眼内炎。好发于免疫缺陷、使用免疫抑制剂、长期使用抗生素、糖尿病、慢性肾衰、肝脏疾病、口腔感染、肿瘤术后、心内膜炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等。常见的致病真菌为白色念珠菌。

病理生理

玻璃体是细菌、微生物极好的生长基，致病菌侵入玻璃体内后可迅速繁殖并引起炎症反应。眼内炎病理改变的程度与细菌的数量及毒力、机体的免疫功能和治疗效果有关。急性期在显微镜下表现为中性粒细胞浸润、渗出及组织坏死。中性粒细胞弥漫性分布于血管周围，并大量聚集于前房和玻璃体内，在巩膜穿孔处更密集。若晶体囊膜破裂，致病菌和中性粒细胞可侵入晶状体，引起晶状体积脓。在前房、后房和玻璃体内出现蛋白类渗出物，在前房和睫状体平部形成纤维化脓性结节。坏死的细胞肿胀，失去细胞结构，核固缩、破裂或消失。坏死组织常呈嗜酸性染色。色素颗粒不易被分解破坏，常被巨噬细胞吞噬。角膜中央被毒素或中性粒细胞浸润后形成环形坏死及穿孔。急性化脓性炎症消退后，浸润的中性粒细胞逐渐被单核细胞或淋巴细胞代替。炎症渗出物逐渐被吸收，常与肉芽组织一起形成纤维瘢痕组织。

临床表现

1.外伤性眼内炎：患者有明确的外伤或手术史，临床表现随感染发作的快慢和程度有所不同。一般情况下，大多数细菌性眼内炎患者起病急骤，伤眼的疼痛明显加重，畏光流泪，视力骤降，甚至无光感，眼睑痉挛，结膜水肿、充血，结膜囊的黄色分泌物增多，玻璃体混浊。可有明显的眼睑水肿，不易睁开。角膜有不同程度的水肿，KP（角膜后沉着物），伤口可能会裂开，严重者有分泌物从伤口流出。前房内蛋白及细胞增多，下部常有积脓，有时前房积脓混有血液。极重时，前房内出现血性渗出物，角膜变白。如有人工晶状体，前后面都有纤维蛋白性膜。玻璃体内有大量细胞碎片，局部有白色的团状或成层的混浊。眼压可能降低，但也可为正常或偏高。瞳孔缩小，眼底难以检查。视网膜血管炎属于感染早期的表现，在多数病例看不清楚。通常眼底仅有红光反射或完全无反射。由表皮葡萄球菌或其他凝固酶阴性菌引起者，临床发作可在伤后几天，表现较轻。

2.内源性细菌性眼内炎：常见于急性感染性疾病（败血症等）、慢性全身性疾病（如糖尿病、慢性肾衰等）、恶性肿瘤、免疫功能缺陷、长期服用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者，出现突然的视力下降，眼痛，畏光流泪。裂隙灯显微镜下可见球结膜充血及水肿，角膜基质水肿，后弹力层皱褶，角膜后沉着，前房闪辉或积脓，瞳孔传入阻滞以及晶状体或人工晶状体表面见渗出物等炎症的表现。眼底检查可见玻璃体混浊、视网膜血管收缩、眼底出血斑和白色或黄色的结节状浸润病灶。个别严重的患者可发展为全眼球炎，近而出现眼球突出、眼睑和眼肌运动障碍。

3.真菌性眼内炎：多见于药物成瘾、免疫功能障碍或长期体内带导管的患者。起病慢，自觉症状较轻，一般可有患眼疼痛，视力下降，眼前漂浮物，轻度睫状充血和少量前房积脓，玻璃体渗出等，常为双侧。脉络膜及视网膜可出现分散的、多灶性、黄白色病灶，逐渐发展为数个视盘大小的绒状病变。随着病情的发展病变面积增大，进一步播散至玻璃体腔形成“棉球状”病灶。

疾病诊断

早期诊断比较困难，因为病人很难确定疼痛是由于原来的穿孔伤或是由于感染引起的，而且外伤性眼内炎症也已存在。开放性眼外伤均需行X线、眼眶CT和B超检查以排除眼内异物。对有明显危险因素的病例，如锐器穿孔伤、球内异物应列为高度怀疑的对象，密切观察。而钝挫伤引起的眼球巩膜破裂则较少有眼内感染的可能性。要根据临床症状和体征初步诊断或列入可疑诊断，注意眼内的炎症表现已超出了外伤性炎症的程度。如发现前房内或玻璃体中有绒球样混浊，此为真菌感染的特征。

经标准化的超声诊断对确定感染的程度和范围有一定价值。A超扫描，中度的感染性眼内炎常显示为玻璃体内有一连串的低幅度小尖波；B超显示为弥散的细亮点。如果感染病灶在前部，后面仍有混浊点，一般前部的混浊要致密些。如果整个玻璃体腔受累，则在玻璃体内有比较均一的混浊点。如果在感染前不存在玻璃体后脱离，由于感染时玻璃体后皮层与视网膜产生炎性粘连，玻璃体后层仍会保持附着。还可看到视网膜脉络膜弥漫性增厚，渗出性或牵拉性视网膜脱离。在某些情况下，需要鉴别玻璃体混浊是由于感染还是出血，尤其是临床表现不能肯定有炎症时。主要的鉴别点在于，玻璃体积血比感染性眼内炎更常见有较广泛的玻璃体后脱离；由于重力作用，玻璃体积血时常在下方有玻璃体膜形成。如果玻璃体内有明显均一的炎症，一般看不到这些情况。

ERG检查对伤眼视网膜功能评价也是重要的。由于疼痛和眼睑肿胀，不能应用角膜接触电极，但可用线形或皮肤电极以及明亮的闪光刺激得到。使用的亮度可达到正常闪光刺激的10万倍，足以使光线刺激透过眼睑。如果此时存在ERG，可以确定有一定的视网膜功能；无反应则是坏兆头，但不能证实没有视网膜功能，因为穿孔伤后的玻璃体积血或混浊使光学密度增大。

病原学检查是确定病原最可靠的方法，不仅有助于诊断，更重要的是可以指导治疗。常用的检查方法是涂片和培养，涂片可比较快地确定细菌的类型。取标本的方法有前房穿刺、抽取玻璃体、角巩膜伤口分泌物或剪除的眼内组织（坏死污染的虹膜、脱出的玻璃体和晶状体）等，其中以抽取玻璃体做细菌培养最具诊断价值。眼内炎细菌培养的阳性率约为56%。标本做细菌和真菌涂片时，前者革兰染色后寻找革兰阳性菌或阴性菌；后者用2%KOH处理后找菌丝和孢子。细菌培养用牛肉汤和血平板；厌氧菌用血琼脂培养基在无氧条件下培养；真菌培养用沙保平板。细菌培养阳性者应做菌种鉴定及药物敏感试验。

治疗方法

由于细菌的毒力能在短时间内损害眼组织，感染性眼内炎如不及时治疗，常以丧失视力乃至眼球萎缩而告终，若能及时控制感染则有可能部分恢复患者视力。故一旦怀疑眼内炎，应及早给予有效治疗，主要治疗手段包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗

1）全身用药：通常采用静脉给药。一般使用广谱且可能穿过血-视网膜及血-房水屏障的抗生素，实际上由于以上屏障的存在，抗生素在眼内难以达到有效的浓度。鉴于以上原因，全身用药只能作为眼内炎的辅助治疗，主要用以防治炎症的眼外蔓延。

2）滴用眼药：虽然很多抗生素滴眼液可以进入前房，但难以深入玻璃体内，故对眼内炎疗效差。通过频繁滴用抗生素可治疗角巩膜伤口的感染。由于此途径给药前房有一定的药物浓度，这对眼前节穿通伤眼内炎的预防和治疗是有一定作用的。同时用糖皮质激素及阿托品点眼可减轻色素膜的炎症及保持瞳孔散大，防止粘连，以便下一步伤眼的观察和治疗。

3）结膜下及球旁注射：这两种注射方法为临床常用，但由于血-房水屏障的影响，药物在玻璃体浓度甚低，达不到治疗眼内炎的目的。为了维持玻璃体注射的抗生素有效浓度，此途径给药5～7天是比较合适的。

4）玻璃体内注射：玻璃体内注射抗生素可使眼内抗生素达到有效治疗浓度。玻璃体注射药物的体积一般为0.1ml。一般要联合用药（两种抗生素联合，罕见使用三联，加或不加地塞米松），根据患者对治疗的临床反应，抗生素在眼内滞留时间及房水玻璃体涂片、细菌培养结果，在第一次注射2天后可考虑重复注射，考虑到抗生素对视网膜的毒性作用，第二次注射不作为常规使用。玻璃体腔注射抗生素易于作用于视网膜，对视网膜产生毒性反应，如果患者已行玻璃体切割手术，玻璃体注射抗生素的剂量应减少50%。抗感染治疗24小时后，如果患者有明显的临床效果，可考虑全身使用糖皮质激素，以减少玻璃体的炎症反应和进一步机化。细菌性眼内炎常用万古霉素（1mg/0.1ml）和头孢他定（2.25mg/0.1ml），真菌性眼内炎常用二性霉素B（5μg/0.1ml）。玻璃体腔内联合使用糖皮质激素有助于改善预后，如地塞米松（0.4mg/0.1ml）。

玻璃体切除术

玻璃体切除术是治疗感染性眼内炎最重要最有效的手段。通过玻璃体切割，可以清除混浊的玻璃体，除去大部分细菌及毒素，避免或减轻玻璃体机化导致的牵拉性视网膜脱离；可以直接自玻璃体采集标本，进行涂片及细菌培养；可以用有抗生素的灌注液直接灌注玻璃体。

1）适应证：原则上，感染性眼内炎一经诊断，应尽早手术。对可疑病例，先玻璃体注射抗生素，观察病情变化，若病情加重，在24小时内进行手术。但考虑炎症的眼组织对于手术的耐受力及手术可能引起的并发症，手术尚需谨慎，应根据外伤程度、病程、炎症程度及视功能等因素加以综合考虑决定，符合以下几种情况者应及时手术：①眼球穿通伤，致伤物污染重，伤后处理不及时，有球内异物经实验证实或临床表现高度怀疑眼内感染者；②玻璃体明显混浊，眼底看不清，B超探查显示玻璃体明显混浊或伴机化；③视功能为光感，光定位大致正常，电生理检查有反应。

2）禁忌证：外伤性眼内炎没有严格禁忌证。严重眼外伤，光定位不确切，电生理检查无反应，估计手术极难恢复视功能且手术后很可能发生眼球萎缩者，可作为相对禁忌证。[2]

疾病预后

眼内炎的预后与所受外伤的范围和程度、感染菌的毒性、发病与治疗的及时程度有关。例如合并视网膜裂孔或脱离，预后一般极差，但发生较晚者也是可治的。据报道，42%患者可获得0.06以上的视力，26%好于0.6。但另一组报告显示视力好于0.05者只有22%。[3]并发症：术后和外伤性眼内炎可引起多种并发症，如低眼压、黄斑水肿、视网膜脱离、虹膜后粘连、虹膜周边前粘连、角膜水肿、晶状体后囊混浊等，如不及时治疗可导致眼球萎缩。

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