皮肤结核

皮肤结核（cutaneous tuberculosis）是由结核分枝杆菌直接侵犯皮肤或者由其它脏器结核灶内的结核分枝杆菌经血行或淋巴系统播散到皮肤组织所致的皮肤损害。结核分枝杆菌的毒力并不特别强，人们在结核分枝杆菌感染后仅仅5%～10%发病。皮肤结核的发病率和肺结核发生相当，在发展中国家和贫困人群中更普遍。结核分枝杆菌是皮肤结核的主要致病菌，牛型分枝杆菌和卡介苗（减毒的牛型分枝杆菌菌株）偶尔可以引起皮肤结核。结核病主要通过飞沫传播，也可以通过吸入、食入以及接种传播。

临床表现

由于结核分枝杆菌的数量、毒力、传播途径、发病方式及机体免疫力不同，患者的临床表现各异。外源性结核分枝杆菌直接接种可造成皮损，见于结核性下疳、疣状皮肤结核，偶尔见于寻常狼疮。内源性感染引起的皮肤结核包括瘰疬性皮肤结核、急性粟粒性结核、结核性树胶肿、腔口皮肤结核和寻常狼疮。皮肤对结核分枝杆菌的免疫反应形成所谓的结核疹。

1. 结核下疳：又称原发接种性结核，占皮肤结核的1%～2%。未感染过结核分枝杆菌的患者经皮肤和（或）黏膜接种。一般发生于结核分枝杆菌进入皮肤后2～4周，形成无痛性、坚实的红褐色丘疹结节，缓慢增大，最终形成边界清楚的侵蚀性溃疡。通常在3～12个月内自愈，遗留萎缩性瘢痕和局部淋巴结钙化。偶尔可以演变为疣状斑块、瘰疬样皮损或寻常狼疮。常常会蔓延到淋巴管引流区域及局部淋巴结。结核菌素试验（TST）早期阴性，后期阳性。

2. 疣状皮肤结核：约占皮肤结核的40%，感染过结核分枝杆菌的患者经皮肤和（或）黏膜接种。大多由于外源性结核分枝杆菌接种到皮肤易受外伤部位所致，如手指、手背、臀部等暴露部位。皮损开始为一个小的、坚实的疣状丘疹，逐渐向周围扩大，形成坚实的红褐色疣状斑块。皮损中央可出现脓液及角化性皮屑，轻压有波动感。数年后斑块可自愈。TST阳性。

3. 瘰疬性皮肤结核：某一部位（如骨或淋巴结）结核，其局部皮肤受累，也可发生于接种BCG或TST后。开始为一个坚实、深在的皮下结节，有炎性渗出物和坏死组织聚集，被称为冷脓肿。化脓性结节破溃后成为继发溃疡或形成窦道。由于窦道形成，结核分枝杆菌随之感染其上方真皮组织。溃疡的边缘往往呈蓝色，边缘不清楚，基底可见柔软的肉芽组织。有时可形成多发性溃疡。溃疡愈合后，局部可形成瘢痕疙瘩或萎缩性瘢痕。TST常阳性。

4. 腔口结核：少见，内脏活动性结核感染经天然口腔或窦道排出后自身接种于邻近皮肤或黏膜，主要有肺、肠和肛门生殖器，最常见的是口腔，尤其是舌。偶尔由外源性感染引起。初发病变是一个水肿性红色丘疹，逐渐形成具有潜行性边缘的溃疡。溃疡疼痛，难于治疗且不易自愈。TST多变，常阴性。

5. 寻常狼疮：占皮肤结核的10%～15%，女性发病率为男性的2～3倍。传播途径包括直接蔓延、从结核病灶经血液或淋巴传播或再感染。皮损可表现为斑块或斑片、溃疡或致残、增生、肿瘤样和丘疹结节。典型的病变是由丘疹结节组成的红棕色斑块，玻片压诊呈苹果酱颜色。随着斑块不断扩大，中央形成瘢痕。数年后可以导致组织破坏。头颈部最常受累，特别是鼻子、面颊和耳垂，口腔黏膜也可受累。TST常阳性。

6. 急性粟粒性结核：又称播散性皮肤结核，婴幼儿多见，少见于成人和青少年。从免疫力低下患者肺部原发病灶经血液播散或继发于病毒感染。初发皮疹为针头大小紫红色丘疹，上有水疱，这些水疱中央形成脐凹，然后结痂。皮疹愈合时，遗留具有褐色边缘的白色瘢痕。TST常阴性。

7. 结核性树胶肿：也是因菌血症接种至皮肤所致，见于营养不良的儿童或免疫力低下的宿主。表现为坚实的皮下结节，慢慢软化或形成一个边缘不清的肿块。上覆皮肤逐渐受累形成一个潜行性溃疡，常有窦道形成。四肢较躯干更易受累。TST常阴性。

8. 结核疹：常发生于具有较强的抗结核细胞免疫的个体内，由于内在原发病灶结核分枝杆菌（或具抗原）经血源性播散，在皮肤产生免疫反应。开始为Arthus样反应，逐渐演变为肉芽肿性炎症反应。对于结核疹的发病机制及其与结核分枝杆菌的联系目前仍有争议。

（1）丘疹坏死性结核疹：最常见的结核疹．表现为广泛、对称分布的暗红色的丘疹或丘脓疱疹，单个皮损中央可以有坏死，偶伴瘙痒。最常见于儿童和青少年，好发于四肢的伸侧和臀部。通常皮损可自愈，且往往形成瘢痕。其特点是反复发疹，甚至在治疗后仍如此。

（2）瘰疬性苔藓：罕见。早期病变为毛囊周围坚实的、粉红色或黄棕色小丘疹，表面有鳞屑。无症状的苔藓样丘疹成簇分布，主要集中在躯干。病变可持续数月后消失，不留瘢痕。最常见于患有淋巴结结核或骨结核的儿童。

（3）结节性血管炎：是一种小叶性脂膜炎，结核分枝杆菌是一种相关的激发因素，免疫复合物参与了皮损的形成。Bazin硬红斑指那些真正与结核分枝杆菌有关的结核疹，而结节性血管炎则经常指其余的病例。女性最常受累，青春期早期和更年期是发病的两个高峰。双小腿屈侧出现皮下结节，可以消退或破溃形成具有蓝色潜行性边缘的不规则深在性溃疡，愈合后形成色素沉着的萎缩性瘢痕。

9. 卡介苗接种：预防性接种卡介苗（BCG）一定程度上增加机体的保护，但也可以引起并发症，包括局限性或泛发性结核疹、寻常狼疮、瘰疬性皮肤结核和其他非特异性反应，如发热、局部炎症、皮下脓肿伴或不伴有溃疡形成，严重的局部淋巴结炎、骨炎和远隔脏器的结核灶。极少数情况下可致死。

实验室检查

皮肤活检和组织病理学检查、组织或脓液的结核分枝杆菌培养、结核菌素试验（TST）、聚合酶链反应（PCR）检测结核分枝杆菌DNA、干扰素γ水平检测、其他部位结核病的检测，如胸片、痰培养、晨尿检查等，皮损广泛的患者或是多重耐药的患者要进行HIV的检测。

典型的临床表现和组织病理学特征，结核分枝杆菌培养阳性是诊断的金标准。TST目前是使用最普遍的检测结核的方法，但是感染非结核分枝杆菌或接种BCG均可以引起假阳性结果，这在一定程度上限制了TST的应用。PCR是快速检测这些慢生长细菌有效的方法。新的方法检测皮肤结核中干扰素γ的含量。

疾病治疗

皮肤结核应视为全身感染的一部分，强调早期、足量、规则、全程及联合使用3～4种抗结核药物，以保证疗效，延缓或防止结核分枝杆菌的耐药性。必要时配合外科治疗。

1. 系统治疗：一线抗结核药物包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷丁、利福布丁；二线抗结核药物包括环丝氨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氨苯硫脲、对氨基苯甲酸、卷须霉素、紫霉素、链霉素、丁胺卡那霉素、卡那霉素、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。

治疗皮肤结核成人标准的6个月治疗方案为：最初2个月口服利福平（10mg/kg），异烟肼（5mg/kg）、吡嗪酰胺（35mg/kg）和乙胺丁醇（15mg/kg）；后4个月的持续治疗阶段口服利福平和异烟肼治疗。如果患者对异烟肼没有产生耐药性，可以不加用乙胺丁醇。HIV感染的患者持续治疗需要更长时间，至少7个月以上。

2. 手术疗法：早期、较小的寻常狼疮或疣状皮肤结核的皮损可行手术切除。外科治疗对瘰疬性皮肤结核也有效果。寻常狼疮留下的瘢痕可行整形手术治疗。

疾病预防

普及BCG接种，BCG反应阴性者应及时补种。发现患者应及时治疗，对有传染性的患者要做好消毒隔离工作，对家属及经常接触者应密切观察。

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