神经性贪食症

神经性贪食症（BN），又名贪食症，是以反复发作性暴食，并伴随防止体重增加的补偿性行为及对自身体重和体形过分关注为主要特征的一种进食障碍。主要表现为反复发作、不可控制、冲动性地暴食，继之采取防止增重的不适当的补偿性行为，如禁食、过度运动、诱导呕吐、滥用利尿剂、泻药、食欲抑制剂、代谢加速药物等，这些行为与其对自身体重和体形的过度和不客观的评价有关。BN在年轻女性（<30岁）多见，并多在青春期和成年初期起病，BN的发病年龄在青少年中常常较神经性厌食（AN）晚，平均起病年龄通常在16～18岁。在工业化国家，BN的患病率较AN高，年轻女性BN的发病率是3%～6%，女性的终身患病率为2%～4%，男性不超过1%，女性与男性BN的比例约为10∶1。BN患者体重正常或轻微超重，30%～80%的BN患者有AN史，有时可有肥胖史。

病因

BN是一种现代病，其病因及发病机制目前尚不清楚，但多数研究认为，BN的发病与生物、心理、社会文化因素有关。

家系调查表明遗传因素在AN的发病中起一定的作用，不过，有资料表明BN的遗传倾向不如AN明显，遗传在BN发病中究竟占了多大的比例，目前仍不能确定。中枢神经递质5-HT和NE被认为与BN发病有关，其中，5-HT不足与BN的关系最为密切。

BN的发病与心理和人格因素有关，如完美主义、自我概念损害、情感不稳定、冲动控制能力差，对发育和成熟过程适应能力较差，包括对青春期、婚姻、妊娠以及与家庭成员和父母的关系问题、遇到的性问题等，因此，BN可以是处理这些过程中所遇到的应激事件的一种方式。BN患者较AN患者更善于交际、更愤怒和更冲动，缺少和AN患者相当的超我控制和自我力量。

社会文化因素在BN发病过程中起着重要作用。工业化导致社会能够生产充足的食物，并将之作快食简装处理，这种诱惑与女性“苗条”的审美观之间发生了矛盾；社会的发展也导致了男女角色的改变，女性对自己体型的关注直接与个人的自尊、自我价值感有关；某些社会观点，如，越苗条的女性就越有魅力，节食、苗条促进成功，使得女性对于自己的体型异常敏感。

临床表现

1.心理和行为障碍

BN的行为特征主要为暴食-清除循环，表现为冲动性暴食行为，缺乏饱食感，伴有失控感。这些行为常与空虚、孤独、挫折感或有诱惑的食物有关。BN患者通常在出现罪恶感、极度痛苦或躯体不适如恶心、腹胀、腹痛时终止暴食行为，继之是补偿性排泄行为，以防止体重增加。常用的清除行为有用手指抠吐或自发呕吐、过度运动、禁食，滥用利尿剂、泻药、食欲抑制剂和加速机体代谢的药物如甲状腺激素等。暴食-清除行为可以反复循环。暴食和补偿性清除行为的秘密性是BN的另一特征，其行为常不被家人和朋友注意。此外，BN患者中还常见偷窃食物及酒精滥用、性紊乱、自伤、自杀企图等冲动行为。

BN和其他精神障碍关系密切，可合并心境障碍、焦虑障碍、物质滥用特别是酒精和兴奋剂滥用，BN患者人格障碍的共病率较高，主要表现为边缘性、反社会性、表演性和自恋性人格障碍。

2.躯体障碍

BN的躯体障碍可表现为开始轻微或一过性症状如疲乏、腹胀和便秘等，发展到慢性的、甚至威胁生命的障碍如低钾血症、肾脏功能和心功能损害等。暴食行为可导致一系列胃肠道症状，以恶心、腹痛、腹胀、消化不良和体重增加较为常见，而严重的并发症急性胃破裂较为少见。BN患者最常用的补偿性清除行为是自我诱导呕吐，可引起一系列严重躯体不适或躯体疾病：胃酸反流导致牙齿腐蚀或溃疡、食管与咽部损害；反复的呕吐可致腮腺和唾液腺肿胀、腮腺炎；自我诱导呕吐时，手指和牙齿及口腔黏膜摩擦或刺激可引起口或手损伤；频繁的呕吐导致K+、Cl-、H+丢失过多，引起低钾、低氯性碱中毒，甚至出现心律失常或肾脏损害；此外，继发性代谢紊乱还可表现为疲乏无力、抽搐和癫痫发作等。BN的常见躯体合并症还有泻药依赖、慢性胰腺炎等。

诊断

1.存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且患者屈从于短时间内摄入大量的食物的贪食发作。

2.至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：①自我诱发呕吐；②滥用泻药；③间歇禁食；④使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病患者，可能会放弃胰岛素治疗。

3.常有病理性怕胖。

4.常有神经性厌食既往史，两者间隔数月至数年不等。

5.发作性暴食至少每周2次，持续3个月。

6.排除神经系统器质性病变所致的暴食以及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。

有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。

鉴别诊断

1.神经性厌食

如果暴食和清除行为单单发生在神经性厌食发作阶段，就不能下神经性贪食的诊断。在该情况下诊断为神经性厌食，暴食-清除型。

2.神经系统疾病

一些神经系统疾病或综合征，如癫痫等位性发作、中枢神经系统肿瘤、Klüver-Bucy综合征、Kleine-Levin综合征等，也有发作性暴食等表现，通过神经系统体检和相应的检查可进行鉴别。综合征现在已经越来越少，不太可能引起鉴别诊断问题。神经性贪食通常起病于青少年，女性多于男性，而综合征男性多于女性。

3.重性抑郁症

患者可出现过量饮食，但没有为减轻体重不恰当的补偿行为，如催吐、导泻等，故与神经性贪食症不同。

4.精神分裂症

该症患者可继发暴食行为，患者对此视之默然，无任何控制体重的行为，且有精神分裂症的其他症状。

治疗

对BN患者良好的治疗需要多学科专业人员之间密切合作，并且治疗计划的个体化很重要，此外，一个完整的治疗计划应该同时考虑合并的精神障碍，如抑郁症、人格障碍及药物滥用等。治疗目标在于缓解症状，防止复发。根据BN患者情况不同，可选择门诊治疗或住院治疗。当患者的精神症状或躯体状况对生命造成威胁，而患者又拒绝住院治疗，必须首先考虑强制性治疗，例如有自杀意念和自杀行为，电解质紊乱、心律失常等状况。BN躯体并发症相对AN较少，多数可在门诊治疗。主要治疗方法有药物治疗、心理治疗和综合治疗。

1.药物治疗

BN的药物治疗研究比AN进展快，常用的药物有抗抑郁药、抗惊厥药等，以前者为主。常用的安全的抗抑郁药为选择性5-HT再摄取抑制剂，抗惊厥药苯妥英钠和卡马西平有轻微的抗贪食作用。

2.心理治疗

多数心理治疗研究发现，心理干预对BN有效，可降低暴食发作次数，改善清除症状。

（1）认知行为治疗（CBT） CBT治疗的目标是打破暴食-清除恶性循环，控制BN症状，预防复发。CBT方法认为规律进食非常重要，并采用行为技术减少贪食行为，包括回避易发生暴食的各种情形，改变对问题的思维方式，教给患者预防复发的技术等，同时使用自我监测方式详细记录自己的饮食情况。

（2）人际关系心理治疗（IPT）与CBT方法不同，IPT并不直接关注BN的症状，而专注和矫正“有问题的人际关系”。通过改变BN患者人际关系的方式，达到控制和缓解症状的目的，故IPT显效慢，需要时间长。系列比较研究发现，CBT显效快，而IPT显效慢，治疗开始CBT优于IPT，随后经IPT的BN患者症状继续改善；尽管CBT和IPT起效时间不同，但两种治疗方法疗效相当。

（3）行为治疗（BT） BT的治疗方式很多，据报道暴露和反应预防（ERP）治疗对BN效果较理想，ERP治疗源自治疗强迫症的减轻焦虑模式。BN患者接受ERP治疗，绝大部分症状改善甚至达显著改善。长期随访研究发现，CBT和IPT优于BT，与前两种方法相比，BT患者易出现复发。

（4）精神动力性心理治疗虽然CBT已经成为治疗BN的首选的心理治疗方法，但精神动力性心理治疗（以精神分析理论为基础心理治疗）仍有一定作用，尤其是当限时的心理教育和CBT对BN无效时，适合采用精神动力性心理治疗。在一项设计严密的CBT与动力学治疗的对照研究中，最初，认知行为治疗组的结果较好，但在较长的随访期中，两种治疗方法在疗效上几乎相同。

（5）家庭治疗在BN的治疗中，以支持、教育以及可能的家庭治疗为形式的家庭干预也是需要的。由于BN常常是维系家庭平衡的一部分，因此家庭治疗或是结合个别治疗的家庭干预，常常是必须的。

（6）团体心理治疗以精神分析为取向的团体心理治疗也是一种有效的辅助治疗方法。

3.综合治疗

在临床工作中为了获得最佳疗效多采用心理治疗合并药物治疗的综合性治疗措施。CBT单独使用或结合药物的治疗效果均优于单独采用药物治疗。此外，部分患者还需躯体支持治疗，规定患者进食时间和进食量，尽量减少或制止呕吐行为，禁用导泻药物；对水电解质代谢紊乱者予以对症处理。

预后

BN是一种病程波动的慢性疾病。总体而言，BN的预后较AN好。从短期来看，能参与治疗的BN患者超过50%暴食和排泄行为有改善；然而，在改善期间患者并非是毫无症状，病情较轻的一些患者可获得长期缓解。部分患者需收住入院治疗；三年随访时少于三分之一的患者情况良好，超过三分之一的患者症状有一些改善，并且大约三分之一的患者结局较差，症状慢性化。在一些未治疗的BN患者中，自然缓解发生在1至2年后。预后有赖于排泄后果的严重性，即病人是否有电解质紊乱，以及频繁呕吐导致食管炎、淀粉酶血症、唾液腺增生肿大和牙齿溃疡等并发症的程度。有边缘型、自恋型、表演型和反社会型人格障碍、冲动素质和低自尊者预后差。BN死亡率低，呈慢性化发展，最常见的死亡原因是交通事故和自杀。

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