系统型脂膜炎

病症

系统型脂膜炎呈一种特发性的主要累及躯干和大腿皮下脂肪组织的脂膜炎。主要临床表现为反复发作的皮下结节或为片状斑块，同时伴有发热，部分病例可累及内脏。男女均可发病，成人发病者以女性为多，儿童发病多为男性。发病年龄自6 个月～64 岁，以20～40 岁女性最为多见。多数病例伴有头痛、全身乏力、厌食、肌肉痛、关节肿痛和精神不宁等前驱症状。

病理生理

1.脂肪肉芽肿是由多种因素引起脂肪组织变性，而产生的肉芽肿反应。这些因素分局部和全身两种。局部因素为一过性缺血、小动脉痉挛，全身因素可能为脂肪代谢障碍，某些原因引起脂肪代谢过程中酶的异常，如血清淀粉酶、脂肪酶增加，局部脂肪酶、蛋白酶升高，其结果造成脂肪细胞损伤，最终导致脂肪肉芽肿形成。

2.病理检查主要病变在脂肪层中分3 期：

(1)急性炎症期：发生脂肪细胞变性和细胞间炎症浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，以中性粒细胞为主，且常见有中性粒细胞核破坏，但不形成脓肿。

(2)巨噬细胞期：以组织细胞浸润为主，吞噬脂肪后而成为泡沫状巨噬细胞，并有少量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，往往也可见有多核巨细胞。

(3)成纤维细胞期：病变中主要为成纤维细胞和淋巴细胞，并有大量增生的纤维组织。

在病变演变过程，中、小血管也有改变，主要为血管周围细胞浸润、内膜增厚及类纤维蛋白变性。大网膜、肠系膜、心包膜、肝、脾、骨髓及肾上腺周围脂肪中均有同样的病理改变。肝脏内有弥漫性脂肪坏死和脂肪浸润。肺的病理改变为肺泡腔及间质炎性细胞浸润、肉芽肿性肺炎及脂肪栓塞。

症状体征

1.一般表现

(1)发热：在皮损出现数天后就开始发热，体温逐渐上升，可高达40℃以上，呈弛张热，持续1、2 周后，体温开始下降。除弛张热外，还可为间歇热和不规则热。

(2)皮损：好发于四肢和躯干，以臀部和股部最多见。皮损为成批发生的坚实皮下结节，或呈片，大小不一，可小如豌豆，大如手掌，边缘清楚。结节可与皮肤粘连，表面淡红，有轻度压痛和触痛。少数结节可坏死破溃，流出脂状物质，但不化脓。偶尔皮损可表现为水疱。皮下结节经数天或数周后可逐渐消失，患处皮肤略凹陷或有褐色素沉着。

(3)关节：表现为关节疼痛，以双膝关节疼痛最常见，其次为腕关节、踝关节，有病例也可表现为游走性关节疼痛。

(4)其他：部分病人可有淋巴结肿大，其中以系统型多见，多位于腋下、腹股沟和气管旁，直径0.5～2cm。有病人可出现水肿，为下肢水肿、眼睑水肿或全身水肿。

2.内脏受累。

(1)呼吸系统：病人有胸痛、呼吸困难症状。查体可闻及水泡音、胸膜摩擦音，偶尔可出现渗出性胸膜炎体征。

(2)消化系统：可出现厌食、恶心、腹痛、腹泻、黄疸、消化道出血及肝、脾大。病变如累及肠系膜、网膜、后腹膜和骨盆脂肪组织，可引起上腹部疼痛、触痛和肠蠕动不良，听诊示肠鸣音减弱。这种情况称为腹腔脂膜炎，常伴有高热、腹痛、体重下降等。腹腔脂膜炎可因纤维化而导致肠梗阻。

(3)心血管系统：可表现心肌炎、心肌肥大、心动过速，偶尔也可发生心包炎，病程后期可发生心力衰竭。

(4)眼部损害：有些病例可出现眼部症状，表现为前葡萄膜炎、急性渗出性脉络膜炎和继发性青光眼等。

(5)中枢神经系统：可表现为精神障碍、意识障碍、昏迷、抽风、脑膜炎症状和颅内高压征，这些症状都是由于颅内脂肪组织炎所造成的。

(6)与其他风湿病重叠：本病可与类风湿关节炎、风湿热、溃疡性结肠炎和系统性红斑狼疮重叠，此外也可并发肾小球肾炎。

诊断检查

诊断：普通型根据反复发作的皮下结节或为片状斑块，伴有发热，皮损自发性消退后留下局部凹陷等特点，不难诊断。最后确诊需依赖活组织检查。系统型诊断较复杂，临床除有发热、皮下结节等一般表现外，尚有各脏器受累表现。病人既无发热，也无皮下结节，仅表现为各脏器受累症状，需活组织检查方可明确诊断。

实验室检查：

1.血常规、骨髓象及血沉外周血象可见红细胞、血小板减少。白细胞多数减少，可含有中毒颗粒，分类计数中性粒细胞减少，伴有核左移，但合并感染时白细胞增多，血沉增快。骨髓象可见粒细胞、红细胞和巨核细胞不同程度的减少，有时粒细胞可含有少许中毒性颗粒，呈感染骨髓象。

2.尿常规当合并肾小球肾炎或重叠其他风湿病时，可出现蛋白尿、血尿和管型尿。

3.生化学检查肝脏受累可有肝功能异常，CRP增高。

4.免疫学检查部分病人抗“O”滴度升高，重叠其他风湿病时可有类风湿因子滴度升高，抗核抗体阳性，补体降低，IgG、IgM 升高，细胞免疫试验低，淋巴细胞转化率降低。

其他辅助检查：

1.X线检查胸部平片表现为肺门及气管旁淋巴结增大，可见少量胸腔积液，肺内可见纹理增多及点片状影等。累及心血管系统，可见有心脏扩大和心力衰竭。

2.心电图检查可见有窦性心动过速、不同类型传导阻滞及心肌炎等改变。

3.B超影像显示皮下结节，表现为病灶边缘和弥漫性实质样结构的皮下间隙增厚。

鉴别诊断

1.结节性红斑：皮损累及真皮和皮下组织，是由皮肤坏死性血管炎所引起，好发于双侧小腿。红斑消退后仅留有轻度色素沉着，不留有局部凹陷，皮损的组织学改变为血管炎。而不是脂肪组织炎症改变。

2.硬红斑：皮损好发于双侧小腿屈侧，无发热等全身症状，组织病理为结核样改变，抗结核治疗有效。

3.皮肤型：恶性网状细胞病皮损质地坚硬，破溃后可形成边缘清楚的深溃疡，覆有分泌物和黑色厚痂，部分病例可有鼻咽部肿瘤史。有进行性全血下降和进行性肝、脾、淋巴结肿大。组织病理改变为网状细胞增生，增生的网状细胞大都不典型或不成熟。

4.多发性神经纤维瘤：是一种常染色体显性遗传性疾病。皮损为多发性皮下软组织肿瘤，是沿神经干分布的多发性纤维瘤，并有皮肤色素沉着。可累及周围神经及中枢神经，引起相应的临床表现，其病理特征为软疣性纤维瘤和纤维瘤。

5.淋巴瘤：表现为发热、全身淋巴结肿大，有时伴有关节肌肉不适、肝脾肿大等。肿大淋巴结的病理改变为异常淋巴细胞增生，无脂膜炎所见的肉芽肿性脂肪组织炎性变。

6.风湿性关节炎：一般起病急骤，以多关节炎为主，伴有发热和白细胞增多，多有不同程度的心脏炎，皮下结节的组织学检查可见阿孝夫(Aschoff)小体，对水杨酸制剂治疗有效。

7.系统性红斑狼疮：具有多统损害特征，容易与本病相混淆，但其皮肤特征和组织学改变与本病有显著不同。再者，免疫学检查，抗核抗体均阳性。若发现有脂膜炎的特征性皮损，则表明为系统性红斑狼疮与本病相重叠。

8.胰腺癌表现有严重的消化道症状，如恶心、呕吐、体重减轻等，当压迫胆总管时，可引起进行性加深的黄疸。B 超及CT检查可发现胰腺癌征象。有时胰腺癌可伴发结节性液化性脂膜炎，但其皮损的组织学改变与本病不同，并有血清淀粉酶和脂肪酶升高。

并发症状

可发生心包炎，病程后期可发生心力衰竭。中枢神经系统，可出现脑膜炎症状和颅内高压征。本病可与类风湿关节炎、风湿热、溃疡性结肠炎和系统性红斑狼疮重叠，此外也可并发肾小球肾炎。可发生心肌病、冠状动脉闭塞、肉芽肿性肺炎、肠梗阻、肝硬化、骨髓纤维化和腹膜后纤维化等并发症。

治疗方案

1.去除诱发因素如去除感染病灶，停止应用诱发本病的药物等。

2.一般治疗急性发作期应卧床休息，合并口腔、耳鼻喉慢性感染者，应给予足量有效的抗生素控制感染。尽量避免使用磺胺类药物，因此类药物进入体内容易起到半抗原作用而加重病情。

3.全身治疗早期可用抗风湿类药物缓解症状、退热和减轻关节疼痛。非甾体类抗炎药如阿司匹林每天1.5～3g，分3 次口服，或双氯芬酸(扶他林)每天75～150mg，分3 次口服。若无效可加用糖皮质激素类药物，如泼尼松30～60mg，分3 次口服，待症状缓解后立即减量并逐渐停药。抗生素与激素药物并用可获得更好的疗效。但应注意，随着病情的演变，本病对激素治疗反应越来越差，此时可换用适量细胞毒药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤，抗疟药氯喹及免疫调节药左旋咪唑。

(1)非甾类抗炎药（NSAIDs）：

1)阿斯匹林：主要用于退热及减少血栓素A2的产生。常用剂量300~600mg每天4~6次，不得超过4g/d，餐时或餐后服用。3~5天后才能明显见效，最大的抗炎作用一般在2~4周内达到。有肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症等不良反应，出血性疾病与哮喘者禁用。孕妇慎用。

2)吲哚美辛：该药退热好，且价格便宜。在开始治疗的头几天可引起头痛，但如初使剂量减半，随后增加，有时可避免此副作用。如与阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可增加其相关毒性；与肼苯达嗪、卡托普利及b受体阻滞剂等降压药合用，可降低其降压作用；与速尿和噻嗪类利尿剂合用可减弱其利尿作用。孕妇应用此药通常是安全的。

(2)糖皮质激素：

在病情急性加重时可选用。糖皮质激素（如泼尼松），常用剂量为每天40~60mg，可一次或分次服用，当症状缓解后2周逐渐减量。

(3)免疫抑制剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、反应停、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸脂等。

1)硫唑嘌呤：常用剂量为每天50~100mg，可1次或分2次服用。为防止骨髓抑制，开始以1mg/(kg/d)连用6~8周后加量，最大剂量不得超过2.5mg/(kg/d)。如与血管紧张素转化酶抑制剂合用可引起严重白细胞减少症。对肝、肾与血液学均有一定毒性，故应定期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。

2)氯喹或羟氯喹：氯喹常用剂量为0.25g/d；羟氯喹为200mg每天1~2次，起效后改为每天100~200mg长期维持治疗。长期服用要警惕视网膜病变与视野改变，要每半年作一次眼科检查。

3)环磷酰胺：常用剂量为每天2.5~3mg/(kg/d)，每日一次或分次口服；重症者可500~1000mg/m2体表面积，每2~4周静滴一次。严重骨髓抑制者或孕妇禁用。使用期间要定期查血常规和肝肾功能并注意预防出血性膀胱炎等不良反应。

4)环孢素：常用剂量为2.5~4mg/(kg/d)，分2~3次服用。难以控制的高血压禁用，孕妇慎用。

5)沙利度胺（thalidomide，反应停）：常用剂量为每天100~300mg，晚上或餐后至少一小时后服用，如体重少于50kg，要从小剂量开始。由于有致胎儿畸形作用，孕妇禁用。

4.对症治疗可用阿托品类解痉药缓解腹痛，出现心力衰竭者可给予适量洋地黄(毛地黄)制剂，水肿严重时可用适量利尿药缓解水肿，眼部继发青光眼者，应酌情采用手术治疗。

预后预防

预后：

本病经过长短不一的发热期后，症状可自然消退，但也可在几个月或几年内经常复发，可发生心肌病、冠状动脉闭塞、肉芽肿性肺炎、肠梗阻、肝硬化、骨髓纤维化和腹膜后纤维化等并发症。眼部损害可出现葡萄膜炎、急性渗出性脉络膜炎和继发性青光眼等。