肝阿米巴病

医学术语

肝阿米巴病(hepatic amebiasis)是肠外阿米巴病五中最常见的感染，又称阿米巴肝脓肿。大多数来源于肠阿米巴病的并发症，部分也可无肠阿米巴病的临床表现而单独发生。

疾病描述

肝阿米巴病是肠外阿米巴病五中最常见的感染，又称阿米巴肝脓肿。大多数来源于肠阿米巴病的并发症，部分也可无肠阿米巴病的临床表现而单独发生。

症状体征

临床表现的轻重与脓肿的位置和大小及有否感染等有关。起病大多缓慢，发热呈间歇型或弛张型，热退而盛汗，食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻及突出的肝区疼痛症状。当脓肿向肝顶部发展时，刺激有侧隔肌，疼痛向右肩反射。如压迫右肺下部可有有侧反应性胸膜炎或胸腔积液。脓肿位于右肝下部可出现右上腹痛或腰痛，部分患者右下胸部或上腹部饱满或扪及肿块，肝区呈叩压痛。脓肿位于右肝中央时症状不明显，待脓肿增大时才出现肝区下垂样疼痛。位于肝后面的脓肿常无疼痛，直至穿破后腹壁向下蔓延至肾周围才出现类似肾周围脓肿症状。左叶肝脓肿，疼痛出现早，类似溃疡病穿孔样表现或右剑图下肝肿大或中、左上腹部包块，易向心包腔和腹腔穿破。浅表部位肝脓肿可向腹腔穿破引起腹膜炎。

疾病病因

（一）传染源主要传染源为粪便中持续排出包囊的人群，包括慢性病人、期宾馆及无症状包囊逮逮者。因为包囊对外环境抵抗力强，在粪便中可存活6周，如污染水和食品，会传播本病。急性期病人常排出大量滋养体，但在外界环境中迅速死亡，故急性期病人不被列入主要传染源。人是溶组织阿米巴的主要宿主和贮存宿主。猿类、猪、犬、鼠等虽均可自然感染溶组织内阿米巴、但其作用的传染源意义不大。

（二）传染途径一般认为阿米巴包囊污染事物和水，经口感染是主要传播途径。水源污染引起地方性流行。生食污染包囊的瓜果蔬菜亦可致病。

病理生理

阿米巴肝脓肿一般发生在腹泻症状后，短者月余，长则数年。期间由于机体免疫力下降或饮食、营养、肝外伤等而诱发。寄生在肠壁的溶组织内阿米巴大滋养体经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵入肝，大部分被消灭，少数存活的原虫继续繁殖引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞、溶解组织及原虫分裂作用造成局部液化性坏死形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿。自原虫入侵到脓肿形成平均需时1个月以上。肝脓肿通常为单个大脓肿。由于大滋养体分批侵入肝内，故多发性肝浓重也可发生。肝脓肿大多位于肝右叶顶部，为盲肠及升结肠血液汇集于肝右叶有关，部分可位于左叶，少数可累及左右两叶。脓肿的中央为坏死灶呈巧克力色，含红细胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏—雷结晶，脓肿有薄壁，墙上附着阿米巴大滋养体，但未发现过包囊。当脓肿发生继发感染时，可分离到细菌，脓液转黄绿色，具臭味，肝脓肿以外的肝炎组织正常。阿米巴肝脓肿不会发展成肝硬化。

诊断检查

（一）临床表现发热、右上腹痛或肝肿大伴压痛、局部叩痛。病前曾有腹泻或大便不规则史。

（二）实验室及辅助检查

1、血象检查急性感染者白细胞总数及中性粒细胞均增高，病程较长者白细胞总数近于正常，贫血明显，血沉增快。

2、粪便检查阿米巴原虫阳性率约30% 以包囊为主。

3、脓肿穿刺液检查典型脓液为棕褐色数巧克力糊状，稠粘带腥味；当合并感染时，可见黄白色脓液伴恶臭。由于阿米巴滋养体常附着于脓肿的墙内，故穿刺将解释时的脓液内可能有从脓肿壁脱落的滋养体但阳性率不高。

4、肝功能检查大部分有轻度肝受损表现如白蛋白下降、碱性磷酸每增高、胆碱脂酶活力降低等，其余项目基本正常。

5、影像学检查（1）X线检查：右侧横膈抬高或伴右肺底云雾状阴影、胸膜反应或积液。（2）超声波检查尤以B超可见液性病灶。CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描及磁共振检查均可发内占位性病变。以上影像学检查虽有助于诊断，但必须与其他肝占位性疾病作价格鉴别，不能作为诊断依据。

6、血清学检查凡应用于肠阿米巴病的血清学检查均有助于诊断，其阳性率达90%以上。

鉴别诊断

1. 原发性肝癌肝脏表面有高低不平的结节，质硬，并且进行性肿大，压痛不明显，一般也不发热，血清甲胎蛋白阳性，超声检查对鉴别有较大的帮助。

2. 细菌性肝脓肿起病较急，毒血症明显，肝脏肿大不明显或有轻度肿大，压痛明显，并有肌紧张，肝穿刺抽出的脓液呈黄白色，镜检有大量脓细胞，培养有致病菌。

3. 肝棘球蚴病或肝包虫病在有继发感染时也可有发热及肝区疼痛，类似肝阿米巴病。患者都有在牧区长期居住史，Casoni试验（皮试）及血清免疫学试验阳性。超声检查对鉴别诊断具有重要价值。

治疗方案

1、阿米巴治疗应选组织内杀阿米巴药物为主，并辅助肠内抗阿米巴药物，以达。首选甲硝唑，400mg，3次/d连服10d为一疗程，必要时酌情重复。一般病情于2周左右恢复，脓腔吸收在4个月左右。替硝唑也可选用。少数对硝基咪唑类无效者应换用氯喹或依米丁。磷酸氯喹，成人0.5g（基质0.3g），2次/日，连服2天后改为0.25g（基质0.15g），2次/日，以2—3周为疗程。该药与组织蛋白及核酸有高度结合力，在肝、脾、肾、肺等器官类药物浓度较血浆高200—700倍，排泄缓慢。副作用除消化道外，有心肌损害偶有导致心室颤动或阿—斯综合征，故必须加强监测。依米丁因其毒性大，现较少应用。所选药物治疗见效后，应相继给予必须肠内抗阿米巴药一个疗程。

2、肝穿刺引流 B超显示，肝肿大直径3cm以上、靠近体表者，可行肝穿刺引流，应与抗阿米巴药治疗后2—4d后进行。尤其对抗阿米巴药治疗后肝脓肿症状无改善或有肝局部隆起，压痛增剧，预示有穿破可能时应痢疾肝穿刺。穿刺应在B超定位下进行。对脓液量超过200ml者，须间隔3—5d重复引流。

3、抗生素治疗对继发性细菌者应选对致病菌敏感的抗菌药物。

4、外科治疗外科手术引流的指征：1肝脓肿穿破引起化脓性腹膜炎者；2内科治疗疗效欠佳者。

疾病预后

一般预后良好，死亡率低于1%，但未治疗的晚期患者可以引起死亡。肝左叶阿米巴脓肿的患者常可向心包腔穿破，引起急性心包填塞而死亡。

疾病预防

注意饮食卫生。对慢性腹泻者应及时检查，如为肠阿米巴病患者或带包囊者须进行彻底治疗并与肠道隔离。如为餐饮业人员应暂调离工作。大力消灭苍蝇和蟑螂，加强粪便管理亦很重要。

安全提示

1、对阿米巴痢疾患者及带囊者应及时治疗，对其粪便应进行处理

2、讲究饮食卫生和个人卫生，不喝生水，加强水源和粪便管理，消灭蝇和蟑螂等。

全国各地天气预报查询

上海市