胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%，它起源于胸腺上皮，但不包括起源于生殖细胞、淋巴细胞、神经内分泌细胞及脂肪组织的肿瘤。绝大多数胸腺瘤位于前纵隔，附着于心包，少数发生在纵隔以外部位，如胸膜、心膈角、肺实质内、肺门或颈部。1999年WHO制订了一种胸腺上皮肿瘤分类法。它采用了Muller-Hemelink分类法，并根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类，将胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3和C型。C型即胸腺癌，其细胞异形性明显，丧失胸腺的特殊结构，与其他器官的癌相似。
胸腺瘤
发病简介
胸腺瘤（thymoma）是最常见的前上
纵隔原发性肿瘤，约占成人所有
纵隔肿瘤的20%～40%，它起源于胸腺上皮，但不包括起源于
生殖细胞、
淋巴细胞、
神经内分泌细胞及
脂肪组织的肿瘤。绝大多数胸腺瘤位于
前纵隔，附着于
心包，与纵隔内
大血管关系密切，少数发生在纵隔以外部位，如胸膜、心膈角、
肺实质内、
肺门或颈部。胸腺瘤生长缓慢，多为良性，包膜完整，但临床上有潜在的
侵袭性，易浸润周围组织和器官。胸腺瘤与
自身免疫紊乱密切相关，常伴有
重症肌无力(mysasthenia gravis，
MG)、各类
粒细胞减少症、
红细胞发育不良、
低丙种球蛋白血症、胶原血管病等副瘤综合征(paraneoplastic syndromes)。国外文献显示胸腺瘤在人群中的年发病率是0.15/10万，
男女比例为1：1，发病高峰年龄在40~50岁。胸腺瘤伴发重症肌无力的发生率约为10%~46%，多在30~40岁。儿童胸腺瘤罕见，但恶性程度更高。胸腺瘤的
发病机制目前尚不清楚。有学者认为患者既往有
放射治疗和
EB病毒感染史可能与胸腺瘤有关。
临床表现
胸腺瘤的临床表现各异。
1、约30%~60%的患者可无症状，仅在偶然的
胸片检查时发现。
2、有症状的患者主要表现为
瘤体侵犯或压迫邻近
纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：
咳嗽、
胸痛、喘鸣、反复发作的
呼吸道感染、
呼吸困难、
吞咽困难、
声音嘶哑、
霍纳综合征、
上腔静脉综合征、
心包填塞、
脊髓受压等症状。
3、全身症状有
发热、体重下降、疲劳、
食欲减退、
盗汗等。
4、胸腺瘤常具有
特异性表现，合并多种副瘤综合征：重症肌无力，最常见；红细胞发育不良；
低丙种球蛋白血症；
多肌炎；
系统性红斑狼疮；
类风湿关节炎；
甲状腺炎等多种疾病。某些研究还发现胸腺瘤患者患第二原发肿瘤的几率增高。
5、胸腺瘤最常见的转移是胸内转移(如胸膜、
心包)，可伴
胸水，引起
呼吸困难、
胸痛、胸部不适等症状。胸外和
血行转移少见，转移部位以
骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。
病理分类
胸腺瘤特殊的
形态学特征使它的病理分类标准一直未统一。现行的病理
分类方法有Muller-Hermelink分类法、WHO分类法、Suster和Moran分类法，其中以WHO分类法使用最广泛。WHO分类法将胸腺瘤分为A、AB、B三型：A型由梭形或椭圆形上皮细胞组成，缺乏核
异型性， 不含典型或肿瘤淋巴细胞；B型由圆形
上皮样细胞组成；AB型为二者的混合表现，与A型类似， 但含有肿瘤淋巴细胞；B型又按照淋巴细胞比例的增加情况进一步分为B1、B2和B3型。同时将所有
胸腺癌分为C型，其表达呈明显
恶性肿瘤细胞学特征，C型又根据各自的
组织分化类型进一步命名，如拟
表皮样癌、
鳞状上皮细胞癌、
淋巴上皮癌、
肉瘤样癌、
透明细胞癌、类基底细胞癌、
黏液表皮样癌、乳头状癌和未分化癌等等。A型和AB型为
良性肿瘤，B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3型与
胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。
临床分期
胸腺瘤是来源于
胸腺上皮细胞的肿瘤，与其他肿瘤不同，无法完全根据
组织学来确定胸腺瘤的良恶性质，其良恶性需依据有无包膜浸润、周围器官侵犯或远处转移来判定。所以目前认为所有的
胸腺瘤均是潜在恶性的，主张将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两种，一般说来30%~40 %的胸腺瘤是侵袭性的。临床上常用Masaoka分期和WHO TNM分期来判断病变的程度和预后。
疾病诊断
1、
临床诊断：根据患者的病史和临床表现，尤其是重症肌无力的患者，要考虑胸腺瘤的可能。
2、
影像学诊断：胸片提供的诊断信息十分有限。胸部增强CT是诊断
胸腺瘤的首选方法，能够显示肿瘤病变范围、有无周围组织浸润和远处转移、估计
肿瘤分期，对胸腺瘤的治疗和预后有重要的指导价值。
MRI也有一定的作用。
PET/CT对胸腺瘤肿瘤的早期诊断和良恶性鉴别具有较高的
准确性，还可以在一定程度上预测胸腺瘤的恶性程度。
1）
穿刺活检诊断：
细针抽吸（
FNA）活检、经
纤维支气管镜或食道镜穿刺活检、超声引导下的纵隔肿瘤穿刺活检、CT引导下经皮穿刺纵隔肿瘤活检等等方法，它们共同的特点是创伤小、操作简单、安全、有效，但这些方法获得的组织少，常无法给出明确的
病理诊断，而且不能确定胸腺瘤、
淋巴瘤和
胸腺增生之间的病理分化。
2）手术诊断：纵膈镜、
胸腔镜、小切口
开胸手术取病理适用于部分复杂的晚期患者。
疾病治疗
1、手术治疗：手术切除是治疗
胸腺瘤最有效的方法。根据肿瘤的大小和外侵程度可以选择胸腔镜、全部或部分经
胸骨正中切口、胸前外侧切口、胸骨扩大切口、联合胸前外侧切口或做“T”型切口。
外科手术病死率低，平均为2.5%（0.7%~4.9%）；术后5年、10年
生存率：Ⅰ期是100%、95%，Ⅱ期是91%、81%，Ⅲ期74%、46%，Ⅳ期5年生存率<25%。一项1320 例
多中心研究显示，完整切除是影响胸腺瘤术后生存最重要的预后因素，MasaokaⅢ期和Ⅳ期，完全切除术后的5年生存率是92.9%，次全切除术后是64.4%，未手术是35.6%。胸腺瘤复发常局限在胸腔内，因此局部复发仍可行外科手术，再次手术后5年生存率与未复发的患者相近，再次手术肿瘤完全切除率为62%（45%~71%），10年生存率达53%~72%，肿瘤不能完全切除的患者10年生存率仅为0~11%。因此，胸腺瘤一经诊断，尽可能采取手术治疗，无论肿瘤大小，原则上应完整切除胸腺及整个纵隔内脂肪组织，防止术后复发；对于侵犯心包、肺组织或大血管的病例，宜扩大切除；对于明显外侵或纵隔广泛转移的病例，可行姑息性切除，亦可达到“减瘤”的目的，对不能切除的部分用金属夹标记明确的肿瘤范围，以利
术后放疗。
2、
放射治疗：胸腺瘤对放疗是敏感的，各种组织学类型的肿瘤对放疗的
敏感性差别不大。由于Ⅰ期患者术后
复发率极低，术后放疗对预后无明显作用，故对于肿瘤完全切除的Ⅰ期患者术后不推荐放疗。侵袭性胸腺瘤术后的复发率约为30%，中位复发时间约为3.8年。Ⅱ期患者术后放疗的争论较多，一些学者认为Ⅱ期患者术后放疗是
预防复发的重要措施，但也有不同观点，认为肿瘤完全切除的Ⅱ期患者，术后放疗与否与复发率无明显
相关性，并且认为放疗并不能减少胸膜或心包的种植。对于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺瘤患者大多数研究结果表明术后
辅助放疗能减少肿瘤局部复发率，延长生存期和提高
生活质量。对于不能手术或局部晚期胸腺瘤患者（Masaoka分期的Ⅲ和Ⅳa期），放疗可使
肿块缩小，从而可能获得手术机会。
3、化疗：胸腺瘤对化疗相对较敏感，但化疗至今仍无统一方案，目前大多采用含
顺铂的
联合化疗方案，但各家报道的疗效差异很大。化疗可以作为Ⅲ、Ⅳ期患者术后的
辅助治疗，也可以术前化疗使肿块缩小从而提高手术切除率，对于晚期不能手术或复发、转移的患者化疗可以作为
姑息治疗。
4、综合治疗：对于Masaoka分期Ⅲ和Ⅳa期胸腺瘤患者多主张采用综合治疗。一系列研究显示，综合治疗（术前化疗、手术、术后化疗或放疗）能提高Masaoka分期Ⅲ和Ⅳa期患者病灶切除率，延长生存期。
疾病预后
胸腺瘤患者的生存期差异很大。
肿瘤分期是决定肿瘤复发及患者生存期的最重要的独立预后因素，不同分期患者5年生存率不同。肿瘤能否完全切除是影响预后的另一重要因素。胸腺瘤的组织学分型也与患者预后有很大关系，WHO分类中，A型和AB型预后最好，C型最差，资料显示A、A B、B1、B2型10年生存率接近100%，B3型为80%左右，而C型则仅有30%左右。晚期胸腺瘤患者的生存期主要由有效的综合治疗方法决定。副瘤综合征也与患者预后有关， 红细胞发育不良、低丙种球蛋白血症和系统性红斑狼疮是影响患者预后的不良因素，而重症肌无力不会对胸腺瘤患者生存期产生
负面影响。
胸腺癌
1999年WHO制订了一种胸腺上皮
肿瘤分类法。它采用了Muller-Hemelink分类法，并根据
上皮细胞形态及
淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类，将胸腺瘤分为A、
AB、B1、B2、B3和C型。C型即
胸腺癌，其细胞
异形性明显，丧失胸腺的特殊结构，与其他器官的癌相似。WHO（2004）分类又将胸
腺癌分为
鳞状细胞癌、基底样癌、粘液样癌、淋巴上皮瘤样癌、
透明细胞癌、腺癌、
未分化癌等。另外胸腺的神经内分泌癌也属于原发于胸腺的一大类
恶性上皮肿瘤，其中典型
类癌和不典型类癌属于分化好的分类，
小细胞癌和
大细胞癌神经内分泌癌则归为分化差的类癌。所以胸腺癌的诊断依赖于
病理学检查。
胸腺癌无论在发病、临床表现、诊断、治疗还是
预后等各方面，都与
胸腺瘤（尤其是恶性胸腺瘤）极为相似。但两者相比，它也有自身的特点：
2）更易于侵及周围
组织器官和胸膜种植，更易于复发、
淋巴结转移和远处转移
5）预后差
手术治疗也是
胸腺癌的首选治疗，手术、
放疗和
化疗相互结合的
综合治疗对于胸腺癌来说更需要。
胸腺癌的病理类型是公认的影响预后的一个因素。