脑动脉粥样硬化

病症名称

脑动脉粥样硬化是以进行性脂质沉积、纤维组织增生和炎性细胞浸润为特征的累及全身大、中型弹性和肌性动脉的慢性疾病在脑供血动脉系统中的表现。

病因

1.地域

我国的症状性脑动脉粥样硬化存在地理分布差异和性别差异。脑动脉粥样硬化患者中，北方人所占的比例显著高于南方人。原因可能是北方人饮酒更多、抽烟也更多，有糖尿病、卒中史、脑梗死史、心脏病的比例更高，体块指数更大。

2.危险因素

在大于45岁的人群中，具有下列任何一个或一个以上的脑动脉粥样硬化危险因素，可定义为脑动脉粥样硬化风险人群。

（1）脂代谢异常脂代谢异常是公认的动脉粥样硬化危险因素，主要指血浆总胆固醇和甘油三酯的增高，其中胆固醇起关键作用，LDL的氧化修饰是动脉粥样硬化形成的关键启动因素。

（2）高血压高血压主要通过损伤血管内皮，产生和加速动脉粥样硬化。高血压患者容易出现动脉粥样硬化，出现时间早且程度重，一般好发于血管分叉处和弯曲处。

（3）糖尿病（包括糖耐量异常）糖尿病是以高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。高胰岛素水平可刺激内皮细胞和平滑肌细胞的生长，而高血糖和胰岛素抵抗可损伤内皮细胞。糖尿病患者血清中富含血管内皮细胞黏附分子，后者参与并促进动脉粥样硬化的形成。

（4）吸烟吸烟（或烟雾暴露）可增加血液中多种黏附因子的表达，并造成血小板功能障碍，进而破坏血管内皮细胞，诱导平滑肌细胞增生，引起血管舒缩功能障碍，促进动脉粥样硬化的形成。

（5）遗传因素动脉粥样硬化有家族聚集现象，多种基因均可能促进动脉粥样硬化的形成。家族中一人或多人罹患脑血管疾病提示患者有更高的脑动脉粥样硬化的风险。

（6）年龄动脉粥样硬化随年龄增长而增加，年龄>45岁脑动脉粥样硬化的发展呈明显上升趋势。

（7）大量饮酒大量饮酒可促进血小板聚集，影响纤维蛋白原活性，激发血凝过程，增加乙醛对LDL的氧化作用。此外，大量饮酒亦对于血压有不良影响。

（8）肥胖症、不良饮食习惯肥胖症（高BMI者）、不良饮食习惯（比如高热量、高脂肪的食物，如肉类或油炸食物）多伴有脂代谢紊乱，从而促进动脉粥样硬化形成。

（9）运动规律的体育运动可改善内皮功能，降低血压，减轻胰岛素抵抗，改善脂代谢并有助于减轻体重。缺乏规律的有氧运动（有氧运动指每周坚持3次及3次以上，每次至少30分钟）易导致动脉粥样硬化。

（10）高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸可直接造成血管内皮细胞损伤和血管功能异常，促进动脉粥样硬化的发生和发展。

临床表现

1.早期脑动脉硬化

早期由于大脑的功能减低，可产生类似神经衰弱的临床表现，出现高级神经活动障碍、大脑机能失调等一系列症状。常主诉头痛（60%～90%）、头沉、头晕（55%～70%）、耳鸣、眼花、肢麻、震颤、失眠、遗忘，并有思维迟钝，理解、判断、分析、计算能力均下降，注意力不集中，工作效率差，情绪不稳，抑郁烦躁，易急易怒，哭笑无常。少数伴有自主神经功能失调，如多诉心悸，手足发凉，皮脂分泌多，记忆减退，失眠等。有些早期脑动脉硬化可以没有症状，但当出现应激时，脑耗氧量增加或血压变化致脑供血不足，而出现临床症状。

2.脑动脉硬化性痴呆（血管性痴呆）

随着病情的进展，出现脑器质性精神症状和痴呆，通常被诊断为脑动脉硬化性痴呆，系脑部小动脉硬化导致的多发性小灶性梗死的结果。这种痴呆占老年人痴呆的15%～20%。病理检查呈腔隙状态轻微的脑萎缩，临床表现行为或人格的改变：淡漠、漫不经心、稚气、不讲卫生、话多、重复语言、啰嗦或言语减少、嫉妒等。亦可出现幻觉、妄想、恐怖、躁狂、抑郁、虚幻症等精神症状。

3.假性球麻痹综合征

脑动脉硬化所致的缺血性病变累及双侧内囊区皮质延髓束及皮质脊髓束时，则可引起双侧中枢性延髓麻痹，为假性球麻痹。出现表情呆滞、构音困难、饮水呛咳、声音嘶哑或不能伸舌，可有掌-颏反射及吸吮反射强阳性等体征。

4.震颤麻痹综合征

是由于脑动脉硬化累及基底节，黑质、纹状体及其通路的血液供应改变，引起基底节细胞变性，纹状体的多巴胺含量减少所致。表现为震颤麻痹症状，如肌张力增高、运动减少、不自主震颤三联征。肌张力增高呈铅管样强直，肢体静止性震颤，面具脸等。

5.皮层下动脉硬化性脑病（Binswanger病）

主要累及白质，灰质一般不受累及。其主要病态是由于小动脉缺血所引起的多发性灶性硬化的结果，临床表现缓慢进展的智能衰退、皮质盲、抽搐发作、言语障碍、淡漠、步态不稳、不自主运动等。

6.腔隙性梗死

亦称微梗死。是一种多发、微小的缺血性坏死，为高血压脑动脉硬化所致脑血管病变中最常见的病理改变。腔隙状态一般不引起临床症状，如果病变累及要害部位，可产生假性麻痹伴肌力增高，锥体束征伴同侧小脑性共济失调，单纯偏瘫等症状。

诊断

1.评估及方法

评估方法包括无创性检测[TCD/经颅彩色多普勒（TCCD）、MRI/MRA、CT/CTA/CT灌注成像（CTP）]和有创性检测DSA（数字减影血管造影）。

（1）有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素；或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。

（2）颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差超过20mmHg；或踝/肱指数（ABI）<0.9。

（3）颈动脉超声发现颈动脉内膜-中层厚度（CIMT）、斑块形成；血管狭窄或闭塞等脑动脉粥样硬化表现。

（1）+（3）或（1）+（2）+（3）评估为脑动脉粥样硬化可能。

2.脑动脉粥样硬化性脑卒中风险分层

（1）脑动脉粥样硬化低风险

①有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素；或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。②颈动脉听诊无阳性发现，且双臂血压相差<20mmHg。③颈动脉超声仅发现内中膜CIMT（颈动脉内膜中层厚度）增厚，或有3个及3个以下斑块（斑块性质为非溃疡型斑块）；或发现轻度血管狭窄。④0.4≤ABI<0.9。

①+②+③评估为脑动脉粥样硬化低风险；④为支持性证据。

（2）脑动脉粥样硬化高风险

①有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素；或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。②颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差>20mmHg。③颈动脉超声发现CIMT增厚，且有3个以上斑块；或发现任一斑块性质为溃疡型斑块；或发现任一血管狭窄或闭塞。④ABI<0.4。

①+③或①+②+③评估为脑动脉粥样硬化高风险；④为支持性证据。

3.诊断

目前脑动脉硬化症的诊断尚有分歧，1978年我国第二届神经精神科学术会提出如下的诊断标准。

（1）年龄45岁以上。

（2）初发高级神经活动不稳定的症状及/或脑弥漫性损害症状。

（3）有全身动脉硬化的旁证：如眼底动脉硬化Ⅱ级以上，或主动脉弓增宽及颈动脉或桡动脉触之较硬，以及冠心病等。

（4）神经系统阳性体征：腱反射不对称，掌颏反射阳性及/或吸吮反射阳性。

（5）血清胆固醇增高。

（6）排除其他脑疾病。

前五项为做出诊断的最低标准。

鉴别诊断

1.神经衰弱

早期应与神经衰弱（包括神经衰弱综合征及更年期综合征）相鉴别。这类患者出现头痛、头沉、耳鸣、眼花、肢体麻木、失眠、遗忘、注意力不集中等一系列大脑失调的症状，但无以上动脉硬化的体征及辅助检查的阳性资料。

2.颅内占位病变

伴有痴呆者应与颅内占位病变相鉴别，特别是发展缓慢的颅内肿瘤及慢性硬膜下血肿等，均可出现精神症状及器质性痴呆征群，但这类患者年龄较轻，有颅内压增高的症状及体征，无其他动脉硬化的改变。

3.老年精神障碍

60岁以后明显的脑萎缩为其病理学基础，表现为进行性智能减退，情绪障碍，人格的改变，以及整个机体的衰老。本病无明显的波动性，神经系统局灶性体征少，无其他系统动脉硬化及高血压。

4.匹克病

发病女性比男性高2倍，和一般器质性痴呆类似，有缓慢进行性智能减退以及性格和情感的改变，言语障碍较突出，失读、失写也常见，无全身动脉硬化表现。

治疗

1.生活方式改变

（1）平衡膳食每天应摄入蔬菜300g～500g，水果200g～400g，谷类250～400g，胆固醇少于300mg/d，食用油少于25～30g，每日饮水量1200ml。限制饮酒。每日啤酒355ml，红酒2两，白酒1两。减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，钾盐摄入≥4.7g/d。

（2）规律运动每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走>6000步，速度是每分钟100步。

（3）控制体重维持BMI在18.5～23.9kg/m2。

（4）戒烟

2.药物治疗

（1）血压管理降压治疗可以降低卒中风险已经得到众多研究证实，欧洲高血压指南2009年更新版中将卒中二级预防血压目标值从2007年的<130/80mmHg调整为“谨慎推荐达标值在130～139/80～85mmHg。理想的降压策略可能在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压，最好在脑灌注监测条件下进行。在药物选择方面，多数随机对照研究证明，降压药物预防卒中的主要效益来自降血压本身。五种常用降压药，包括利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素转化酶受体阻断剂（ARB），均可用于卒中预防，其中利尿剂，以及利尿剂联合ACEI在卒中二级预防中的作用得到确证。

（2）抗栓治疗由于阿司匹林对于总体的缺血性卒中二级预防治疗明确获益，关于脑动脉粥样硬化的所有的抗凝或抗血小板治疗的疗效评价，都是以阿司匹林为对照的基础上进行的。

①抗凝治疗临床试验表明，华法林在脑动脉粥样硬化患者预防脑卒中或血管性死亡事件方面不优于阿司匹林，反而有更高的严重出血风险，提示脑动脉粥样硬化患者应优先应用阿司匹林而非华法林。②抗血小板治疗单一抗血小板药物对于整体的缺血性卒中/TIA（短暂性缺血性发作）的二级预防，目前各国指南均推荐使用单一抗血小板治疗，还没有针对脑动脉粥样硬化患者进行单一抗血小板药物与安慰剂之间、单一抗血小板药物与其他药物之间的比较研究。高复发风险患者选用氯吡格雷优于阿司匹。③联合抗血小板治疗联合治疗较单用阿司匹林治疗有减少卒中复发的趋势，但是无统计差异。高复发风险患者氯吡格雷优于阿司匹林，该结论可能也适合脑动脉粥样硬化患者。

（3）调脂治疗研究表明，他汀类药物治疗可以显著降低脑卒中或TIA的复发风险，进一步分析表明，强化降脂（LDL-C较基线下降≤50%）获益更多。此外，很多影像学随机对照研究表明，他汀类药物可以稳定、甚至逆转冠脉和颈动脉粥样硬化。

（4）血糖控制研究表明糖尿病患者血糖控制在HbA1C（糖化血红蛋白）低于7%或者在7%左右时，可以预防各种微血管并发症和糖尿病周围神经病，如果一旦诊断糖尿病，即早期开始控制在上述水平，大血管并发症也可获益。但是还没有研究观察控制血糖对脑动脉粥样硬化预防卒中复发或对狭窄动脉本身的疗效。目前只能参考对于整体缺血性卒中和糖尿病的指南中的血糖处理建议。

3.手术治疗

（1）脑供血动脉支架成形术 1985年颅内动脉狭窄的颅内外搭桥外科治疗被证明对预防卒中复发无效。2005年发表的WASID试验及其亚组分析显示，在阿司匹林抗血小板治疗或华法林抗凝治疗的条件下，某些人群卒中复发率非常高，如颅内动脉狭窄≥70%的患者，1年内相关区域内发生卒中的风险为23%。这些结果促进了尝试进行颅内动脉狭窄血管内成形治疗。

（2）颈动脉内膜剥脱术（CEA）颈动脉内膜剥脱术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。在国外已开展50年的颈动脉内膜剥脱术是一种将关注脑血管病的重点前移，预防脑梗死的疏通式手术。一般这一手术是在患者已出现短暂性脑缺血（TIA）等脑供血不足临床症状之后。

预防

1.一级预防

WHO报告应对40岁以上有血管病危险因素的隔日给阿司匹林治疗，定期检查血小板凝集功能，治疗诱发因素，具体分析患者以往的生活、工作习惯特点，避免长期的精神过度紧张。不吸烟、不饮酒，避免与各种有害的化学和物理因素接触。控制饮食（少吃动物脂肪，多吃植物油等），控制体重，防止肥胖等。

2.二级预防

是在脑动脉硬化基础上出现了脑血管病后预防复发的过程。定期进行血脂、血糖测定，对早期病例进行及时治疗，定期复查，具体方法是：

（1）调整危险因素 ①高血压保持血压正常化，使血压维持在21.3～12.7kPa左右；②禁止吸烟吸烟能增加高血压患者血中纤维蛋白原浓度，增加血小板聚集率，增加血细胞比容，使血黏度增高。

（2）调整饮食勿食用过多的动物脂肪及高胆固醇饮食，同时应注意以下方面：①避免酗酒：酒精可以增高血压，升高甘油三酯含量，滥用酒精增加血小板聚集性，导致反跳性血小板增多；②降低胆固醇；③控制钠摄入：摄入钠增多可引起高血压；④控制血糖；⑤加强体育锻炼；⑥保持情绪稳定，生活规律化。

（3）调整高凝状态降低血液黏度（如血液稀释），应用潘生丁、阿司匹林等药物。

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