脑梗死

脑梗死，即缺血性脑卒中，是由于脑部血流供应受阻，导致局部脑组织缺血、缺氧而引发的脑组织坏死或软化疾病。病因包括颅内及颈部大动脉粥样硬化、心源性栓塞等，以及高血压、心脏病、糖尿病及血脂异常等高风险因素，中老年人群尤为易患。

疾病分型

是脑部动脉粥样硬化和血栓形成，使脑血管管腔狭窄或闭塞，导致急性脑供血不足，引起局部脑组织缺血性坏死，以老年人多见。

是因长期房颤导致心房内附壁血栓形成，脱落后进入大脑的大动脉，引起大面积脑梗死，以心脏病患者多见。

多由血管炎、肌纤维营养不良、血液病等疾病引起的脑梗死。

指经全面检查后未发现明显病因，或存在两种甚至多种病因，不能确诊者。

病因

各种原因导致的颅内及颈部大动脉粥样硬化。脑梗死各个病因分型方法标准不同，但均将大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞作为脑梗死最主要的三种病因。

发病原因

大动脉粥样硬化导致脑梗死的机制主要包括血栓形成、动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注。

心源性栓塞主要病因包括心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。

主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。少部分由糖尿病引起的微血管病变引起。小穿支动脉粥样硬化、血管炎及遗传性疾病等也可导致小穿支动脉闭塞。脑分水岭梗死主要病因为边缘带小动脉缺血，常见于各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。

诱发因素

发病机制

流行病学

中国是世界上脑卒中疾病负担最重的国家，其年龄标准化的脑卒中患病率和发病率分别为1115/10万、226/10万。

标准化死亡率估计115/10万，最新数据显示，中国急性缺血性卒中患者住院期间（中位住院时间11 d）病死率为0.5%，并发症发生率为12.8%。病后3个月的病死率为1.5%~3.2%，1年病死率为3.4%~6.0%。

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占中国新发卒中的69.6%~72.8%。中国的年龄标准化发病率为226/10万，总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。中国是世界上卒中发病率较高的国家，每年有超过200万新发病例。

传染性：无

症状

脑梗死症状多种多样，症状视梗死部位、面积，阻塞血管等原因不同而不同，主要表现为偏瘫、肢体麻木无力、口角歪斜、说话不清楚、视力下降、眩晕、呕吐、抽搐，严重者会出现意识障碍，甚至脑死亡。

早期症状

早期可能出现言语不清、口角歪斜、肢体无力、头晕、恶心等症状，有时候会出现短暂性的肢体麻木、抬举无力、吐字不清、黑曚等症状时，可能是脑梗死前兆。

常见症状

瘫痪：患者可能会偏瘫或全瘫，或失去对某些肌肉的控制，如一侧脸或手臂。

言语障碍或吞咽困难：可能会影响吞咽功能，也可能导致患者在语言方面有困难，包括听、说或写作能力。记忆力减退或思维困难：许多脑梗死患者都会经历一些记忆丧失，有的可能有思考、推理、判断和理解的困难。

情绪问题：患者可能更难控制自己的情绪，甚至可能患上卒中后抑郁。

如其他疾病引起的脑梗死，患者常出现原发疾病的症状。如血管炎引起的脑梗死会导致头痛、头晕、视物模糊、复视、一侧肢体活动不灵活、发音困难、呛咳等症状；肌纤维营养不良引起的脑梗死会导致肌肉萎缩、无力、两臂不能高举、肢体畸形等症状；血液病引起的脑梗死会导致血红蛋白的增高、血小板增高等症状。

临床表现

大脑动脉粥样硬化型脑梗死可分为颈内动脉系统脑梗死和椎-基底动脉系统脑梗死两类。总体上表现为局灶性神经功能缺损，偏瘫、感觉障碍、失语、共济失调，也可有头痛、呕吐、昏迷等，一般意识清楚，病情严重时可进展为脑疝及脑死亡。以下是对这两类脑梗死的具体介绍。

颈内动脉闭塞

如果血管侧支循环良好，可无任何症状；若循环不良，患者可能发生同侧Horner征、对侧偏瘫、感觉障碍、双眼偏盲、失语、体象障碍，眼受累时可有失明，颈内动脉受累则搏动减弱，可闻及血管杂音。

大脑中动脉闭塞

发生后，患者会发生不同程度的意识障碍，脑水肿严重时可能发生脑疝，甚至危及生命。

大脑前动脉闭塞

如果仅仅是前交通动脉开放，一侧前动脉近端闭塞可完全无症状；如果不是近端闭塞，可能有偏瘫、感觉障碍、优势半球，伴尿失禁及强握反射等症状；如果是深穿支闭塞，则对侧面、舌及上肢瘫痪；双侧前动脉闭塞，可有淡漠、欣快、双下肢瘫痪、尿潴留及原始反射。

大脑后动脉闭塞

主干闭塞可有对侧、偏瘫及感觉障碍、丘脑综合征、失读；皮质支闭塞则偏盲、可伴视幻觉、视物变形和视觉失认；基底动脉上端闭塞可表现全盲，但光反射存在，严重时可有记忆力损害；深穿支闭塞可有对侧感觉障碍、自发性疼痛、舞蹈-手足徐动、小脑共济失调、眼运动障碍及Benedikt征。

椎动脉闭塞

两侧椎动脉只有一侧闭塞时，可无明显表现；两侧都闭塞，则危及生命；延髓背外侧综合征为一种特殊的类型，可表现眩晕、恶心、呕吐、眼震颤、饮水呛咳、、同侧面部痛觉和温觉消失。

基底动脉闭塞

主干闭塞表现为眩晕、眼震颤、复视、构音障碍，病情恶化可进展为四肢瘫痪、昏迷、应激性溃疡等，甚至脑死亡。该类型中常见的有脑桥前下部综合征、闭锁综合征、基底动脉尖综合征。

就医

脑梗死起病急，症状常逐渐加重或反复发作，当出现不明原因的肢体麻木无力、言语不清、口角歪斜、头晕、呕吐等症状时，建议及时就医，以免贻误病情。

就诊科室

神经内科、神经外科、急诊科

诊断流程/诊断依据

患者具有脑梗死的危险因素，如中老年，有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史，存在持续的感觉、运动、言语等功能障碍，出现的症状与头颅CT、磁共振成像（MRI）检查显示的病变范围一致，可明确诊断。

相关检查

心电图、血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及电解质等，有利于及时发现危险因素。

神经系统检查的类型视不同个体、年龄及其他因素而不同。神经科医生可能会在诊室提出问题并且进行相对简单的测试，用来判断肌肉、运动、健康状况以及感官功能的好坏。

患者接受CT检查时，不要佩戴金属耳环、耳钉、项链等饰品。头颅CT平扫为脑梗死的首选影像学检查方法，有利于早期脑梗死与脑出血的判别。

脑梗死发病数小时后，可显示T1低信号、T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。但MRI的最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT灵敏。

经颅多普勒及颈动脉超声检查可发现颅内大动脉狭窄、闭塞，评估侧支循环及监测微栓子，评估脑血液循环状况。可显示动脉硬化斑块、血管狭窄及闭塞。

可显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变，如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉夹层及烟雾病等。

鉴别诊断

治疗

脑梗死尚无法彻底治愈，多会留下后遗症。治疗主要以病情为基础制定方案，大多数患者经及时治疗恢复较好，恢复程度主要由神经损伤程度决定。

急性期治疗

一般治疗

包括吸氧、心电监护、维持生命体征、处理并发症和保护脑功能。医生会根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案，如降低颅内压、控制血压和血糖、预防下肢静脉血栓等。

药物治疗

治疗脑梗死常用药物有：

手术治疗

对大脑半球的大面积脑梗死，如无禁忌证可施行开颅减压术或部分脑组织切除术。颈动脉狭窄超过50%的患者可根据具体情况考虑颈动脉内膜切除术。

中医治疗

中药治疗的具体疗效及机制并未得到进一步证实，可视患者意愿而定，比如一些医院常用的三七、丹参、红花、地龙、银杏叶等相关中成药，其疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。

康复治疗

主要包括运动治疗和作业治疗，帮助患者学会如何用正常的运动方式来完成日常生活动作，如训练吃饭、穿衣、移动、洗澡、如厕等，帮助患者恢复健康。

物理治疗

包括运动疗法、低频、中频等电刺激，光疗、超声、磁疗、中频低频等电刺激，针对患者瘫痪肌肉进行刺激，预防肌肉萎缩，超声改善肿胀，运动疗法改善运动功能。

其他治疗

对脑卒中患者吞咽和言语的障碍进行吞咽和言语训练，改善吞咽功能和言语功能；部分患者出现心理问题，需心理治疗师干预改善心理状况，提高康复治疗积极性。

预后

脑梗死无法自愈，预后与神经功能缺损的严重程度有关，其他还包括患者的年龄及卒中的病因等。中国脑梗死中患者住院期间（中位住院时间11d）病死率为0.5%，并发症发生率为12.8%。病后3个月的病死率为1.5%~3.2%，1年病死率为3.4%~6.0%；病后3个月致残率为14.6%~23.1%，1年致残率为13.9%~14.2%。病后3个月卒中复发率为6.5%，1年卒中复发率为10.3%。

治愈性

经过规范而有效的治疗后，轻症患者可基本恢复，重症患者多会留下一些后遗症。如若不规范治疗，则会耽误最佳救治时间，增加并发症发生率，导致预后不良，甚至危及生命。

严重性

脑梗死是中国最常见的死因之一，除致死率高外，还有很高的致残率，可导致瘫痪、失语、吞咽困难等，会给患者、家庭及社会带来沉重的心理、经济负担。

并发症

肺部感染：肺部感染是主要并发症之一，重症卧床患者常合并肺部感染。上消化道出血：是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。褥疮：主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现，脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。卒中后抑郁：脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，应予以高度重视。

预防及日常护理

预防

首先，应该好好控制好各种危险因素，包括戒烟，限酒，低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，适度运动，减肥，控制血压、血糖、冠心病、房颤。第二，长期服用抗血小板药（阿司匹林或波立维等），但要注意有无出血倾向。第三，长期服用他汀类降脂抗动脉硬化药，每1~3个月复查肝功、血糖、血脂，注意有无肌肉疼痛。第四，颅外责任血管狭窄>50%以上可以行血管内支架置入，颈内动脉狭窄者也可行内膜剥脱术。第五，颅内责任大动脉狭窄者，先行规范或强化内科治疗，仍有缺血发作者，且血管条件适合介入治疗可选择介入治疗。

日常护理

脑梗死后期注意事项及护理有：

患者由于疾病的影响，可出现多种不适症状，从而引起焦虑、不安以及烦躁等不良情绪。这个时候家属需要适当给予患者安慰和关心，缓解患者的不良情绪。

脑梗死后期病情稳定，需要漫长的休息和恢复。所以要注意给患者营造舒适、安静的休息环境，清除室内的障碍物，避免因为患者行动不便而造成跌倒外伤；其次长期卧床的患者，要注意积极预防压疮的出现，可以选择软硬适中或气垫床，定期给患者翻身和按摩；另外要注意保持患者个人卫生，勤洗澡、洗手以及换洗衣物。

要注意按时监测血压、血糖等水平；其次也要注意监测治疗效果以及康复效果；监测病情是否有复发的倾向。饮食调理

可以选择多种食物，以便患者可以达到营养均衡的状态，每日摄入足够的谷薯类、蔬菜、水果、禽肉蛋奶、豆类以及油脂等，最好做到主食和粗细搭配合理。对于吞咽困难的患者，可将食物打成泥状或糊状，以少量多次和缓慢进食为主。

发展史

2013年一项注册研究（分析了超过58，000例在缺血性脑卒中症状发作后4.5小时内使用阿替普酶静脉溶栓的患者）显示，在急性缺血性脑卒中症状发作后，随着治疗时间的推迟，阿替普酶静脉溶栓治疗效果逐渐降低。这项注册研究显示，静脉溶栓治疗时间每提前15分钟，患者出院时独立行走以及出院回家而不是转入其他机构的几率分别增加4%和3%，且出院前死亡和发生有症状的梗死后出血性转化的几率均降低4%。

研究进展

2024年4月23日，JAMA子刊发表了首都医科大学宣武医院吉训明院士团队进行的一项随机对照研究，研究显示：急性缺血性卒中发病24小时内静脉应用抗血小板药物替罗非班可显著降低早期神经功能恶化，且不增加颅内出血和系统性出血风险。这项中心、开放标签、随机对照研究，纳入全国10家中心425例未接受静脉溶栓或取栓的急性非心原性缺血性脑卒中患者。并在脑卒中发病24小时内随机给予静脉替罗非班（n=213年）或单纯口服阿司匹林（n=212年）。结果显示，静脉应用替罗非班治疗的患者，72小时内神经功能恶化（定义为NIHSS评分较基线增加≥4分）的发生率仅为4.2%，而常规口服抗血小板药物治疗组为13.2%。而两组在72小时内症状性脑出血发生率相似。

参考来源：

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