膀胱阴道瘘

疾病名称

膀胱和阴道之间存在异常瘘道，称为膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置。瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。

病因

膀胱阴道瘘临床上膀胱瘘患者较常见，其可与皮肤、肠道、女性生殖器官相通，原发病往往是泌尿系统外疾病。常见病因有：①原发肠道疾病——憩室炎占50%～60%;结肠癌20%～25%，克隆氏病10%；②原发的妇科疾病——难产引起的压迫性坏死，进展期宫颈癌；③子宫切除术后，低位剖腹产或肿瘤放疗术后;④损伤。结肠、小肠、阴道和宫颈的恶性肿瘤坏死糜烂、膀胱重度损伤引致膀胱周围脓肿的形成，可向会阴或腹腔破溃。在妇产科阴道手术时可能意外损伤膀胱。另外膀胱切开取石术，前列腺摘除术后也可致经久不愈的瘘管形成。

引起膀胱阴道瘘的原因有四大类：

1、妇科损伤;难产或产程过长时，膀胱和阴道过度受压损伤而导致膀胱阴道瘘。

2、外科手术损伤。

3、放射性损伤，多见于妇科恶性肿瘤放射治疗后。

4、盆腔恶性肿瘤。常见于晚期盆腔恶性肿瘤侵蚀膀胱和阴道时。

膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置。瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。

目前，主要的治疗方法为手术治疗。一般术中或术后24小时内发现泌尿道损伤应立即修补手术。但术后数天或数周之内发展尿瘘并有明显的炎症和水肿，即刻手术困难，应延迟3个月后再进行修补。放射性损伤因瘘道大小常发生变化，因此修补手术应延迟至发病后6-12个月。

辅助检查

(一)美蓝试验：目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱阴道小瘘孔、多发性小瘘孔，或疤痕中瘘孔等;或鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘。

方法：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液(2ml美蓝加入100～200ml生理盐水中。如无美蓝可用稀释龙胆紫溶液或灭菌牛奶)注入膀胱内，夹住导尿管。注入过程中，提拉阴道后壁，观察阴道前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。自阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘。同时可知瘘孔数目及部位。自宫颈口或其裂伤中流出者，可为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管瘘。此时可拔除导尿管，如蓝色液体迅速从尿道口溢出，进一步检测，排除输尿管阴道瘘，也应想到为压力性尿失禁的可能性。

(二)靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管瘘。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘。此法也可诊断先天性输尿管口异位于阴道者。

(三)膀胱镜检查一般经上述检查可以查明瘘孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情况等。高位者可借助于膀胱镜检查定位，并明确瘘孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考。在有条件的单位，即使阴道内找到瘘孔，亦宜采用膀胱镜，检查膀胱内瘘孔的情况。此举似乎多余，实则不然，因为这对有些病例可起到诊治方面的决定性作用，如有人指出：①可查明瘘的性质，他们有数例阴道瘘检查时只发现一个瘘孔，而通过膀胱镜检查发现有多个瘘;且有一些瘘的位置过高，不宜采用经阴道途径处理;②能发现膀胱内异常情况，如膀胱粘膜有无炎症(有炎症可致手术失败)，膀胱内有无结石(有结石的亦可致手术失败)。他们发现有一例膀胱结石压迫宫颈致成的尿瘘患者，其膀胱畸形，因而采取输尿管移植到腹壁的处理方法;③可以明确瘘孔与输尿管的关系。应仔细在瘘孔边缘寻找输尿管口(观察到阵发性喷尿)，也可行输尿管导管插管，明确其关系，以免在尿瘘修补时缝闭输尿管口。尿瘘修补术伤及输尿管者，时有发生，宜加警惕。

输尿管阴道瘘者，可在膀胱镜检查下逆行插入输尿管导管检查。顺利插入者，一般为健侧。而患侧则插入受阻，其受阻部位即瘘孔位置及与膀胱之距离。如为膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘并存时，通过膀胱镜检查及输尿管插管检查也多可明确诊断。膀胱镜检查找不到输尿管开口时(宫颈癌根治术后往往不易找到)，可做静脉肾盂造影。

(四)静脉肾盂造影：有助于明确输尿管损伤侧别、部位及肾功能情况，以及损伤侧输尿管有无狭窄、扩张或梗阻等状况。方法是静脉内注入泛影酸钠，行肾、输尿管、膀胱X摄片，据显影情况做出诊断。

在静脉肾盂造影前，患者宜先行一次B超检查，了解其双肾、肾盂及输尿管、膀胱等的大体情况。个别病例，有时也用膀胱逆行造影。

(五)肾图：目的在于了解肾功能及上尿路通畅情况，如输尿管瘘所致处狭窄或梗阻，可致患侧肾功减退或肾脏萎缩、肾功丧失。

修补术

适应证

适用于绝大部分膀胱阴道瘘，尤其是较低位瘘道者。

麻醉方法：

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

手术时机

1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。

2.手术或产伤所致的膀胱阴道瘘，应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。

3.阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔，应在停放疗后6～12个月才可手术。

4.生育年龄患者，手术宜在月经后5～7天进行。

术前准备

术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素。

手术步骤

经阴道修补术有两种术式。

切除-分离法　适用于各种大小的瘘孔，最常用。

1.体位及消毒　

取截石位，暴露困难者可取俯卧位。常规消毒外阴及阴道。

2.暴露术野　

将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕。

3.切口　

于尿道口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达粘膜层为度(约0.3cm)。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长。

4.分离阴道壁　

沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离，分离宽度约2cm，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁。

5.瘘孔边缘处理　

一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪。

6.缝合瘘孔　分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。

⑴第一层缝合　

采用减少张力的横行褥式缝合，针距约0.5cm.仅缝肌肉和筋膜层，而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石。

⑵第二层缝合　

仍采用间断褥式缝合，缝合缘距第一层约0.5cm，缝针应与第一层缝针错开。

⑶第三层缝合　

间断缝合阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可，以张力小为宜。如阴道粘膜张力较大，亦可开放不缝合。

7.试漏　

完成第二层缝合后，以美蓝稀释液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免压力大使液体漏出。如有漏液者，相应位置再加缝针。

8.阴道内置纱条　

术毕留置导尿管，阴道塞纱条。术中出血较多者，应在手术结束时即用无菌生理盐水将膀胱冲洗干净。

高位阴道闭合术主要用于子宫切除后，阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

并发症

1.出血与血肿

各种不同的膀此阴道屡修补术皆因手术野小，粘连重，暴露困难，误伤周围较粗血管，或因周围疲痕组织较硬止血困难，而造成木中出血不止或术后渗血形成血肿，所以剥离组织必须谨慎仔细，不能大片剥离，任何出血点都应彻底止血，如遇到渗血而不能自上时可用盐水棉垫加压，止血海绵或孟氏液等帮助止血。缝合应仔细，勿遗留空隙，以防渗血。

2.感染

膀肌阴道瘘病人皆合并不同程度的尿路感染，瘘修补后创面仍接触被污染的尿液，以及手术对组织的损伤，使无活力组织增多或用多股丝线缝合造成创口内异物残留，以上种种因素都可使修补的痕口感染化脓，导致愈合不良，再次形成病口。手术操作一定要符合无菌要求，组织损伤要降低到最小程度，采用单股无创伤缝合线，做好引流保持膀胱的空虚状态，这是预防瘘修补失败的主要措施。

3.尿失禁

膀胱颈部尿瘘因组织缺损，修补极为困难，即使修补成功，术后也容易发生尿失禁，但是用修补阴道缺损的办法，重建膀敢和尿道的连续性手术易获成功。鲁卫民报告9例，大部分病例膀胱颈部缺损达台左右，由于手术时重建了膀胱颈部，无一例发生尿失禁。对于那些膀耽颈部无缺损的病例也可由于内括约肌长期废用，膀胱颈部松弛或尿道过短，手术后出现的压力性尿失禁，可将膀胱颈部固定于耻骨骨膜同时做尿道延长术，可以防止压力性尿失禁的发生。

4.输尿答D狭窄

对输尿管口开口于病口边缘的病例，若不给予妥善处理，手术后可导致管口狭窄和闭锁。对此可做输尿管膀胱移植术，但此手术较复杂，不但加大了患者的负担，也有可能发生输尿管道流或形成新的尿瘘。为减少输尿管逆流的发生，可绕输尿管半周做长约 1.5cm的‘U”字形切口，将输尿管远端游离约 1.5cm长，用细肠线缝合切口粘膜，使输尿管远端呈乳头状突出于膀耽内，这种方法简单易行，效果好。

5.输尿答损伤因双侧输尿管末端经阴道侧穹窿进入膀胱，与阴道上部展孔非常邻近，尤以巨大病孔常与一侧甚至双侧输尿管口相接。特别当膀胱粘膜水肿时，输尿管开口不易看见，手术中稍有不慎很易造成损伤。为此，马毅等(1987)提出以下措施：①手术中注视膀胱三角区，等待喷尿。③静脉注射靛胭脂，见到蓝色尿喷出当更为清楚。③见到输尿管开口后，立即插入输尿管导管。此时进行手术，输尿管开口在术者目视之下，损伤是可以避免的。此外，在缝合膀耽壁时，当膀胱粘膜水肿，外翻或边缘靠近输尿管口时，缝针不穿透粘膜，即可避开输尿管口的损伤。

处理和预防

膀胱阴道瘘处理

确诊后应根据具体情况制定处理方案，少数早期、小的膀胱瘘孔可安置导尿管，持续引流2周左右，瘘孔可能自行愈合。修补手术时机，依瘘形成原因及发现时间而定,新鲜的创伤性瘘(妇科手术损伤、外伤、或24 h内确认的膀胱阴道瘘，均可立即进行修补，修补成功的关键在于：

①充分术前准备：包括术前控制感染、给予适当支持治疗。

②明确损伤或瘘孔部位，恰当选择术式，瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时，分离缝扎时应输尿管插管。

③瘘口完全切除，并充分游离瘘口周围组织，使膀胱阴道各层次分明。

④各层组织分层无张力缝合，各层尽可能在互相垂直方向缝合，避免缝合缝重叠;不留间隙，促进组织愈合。缝合阴道粘膜，膀胱黏膜时创沿对齐，避免内翻。

⑤充分膀胱引流，膀胱损伤修补后应留置导尿管引漏，必要时放置膀胱造瘘管，并保证引流道通畅。为防止尿路感染，应行间断膀胱冲洗。

⑥加强术后护理。

膀胱阴道瘘预防

针对膀胱损伤的主要原因,预防措施如下：

①不断提高产科质量，做好产前检查，早期发现骨盆狭窄及胎位不正。加强妇保工作管理，争取做到科学接生，防止滞产和第二产程延长，避免膀胱充盈。