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膝关节置换术

手术方法

膝关节是下肢重要的负重关节，其结构和功能是人体关节中最复杂者。膝关节退行性骨关节病是老年人的常见疾病，据报道50岁以上存在症状的膝关节骨关节病男性发病率35%，女性高达74%。严重膝关节骨关节病需要进行人工膝关节置换术的患者越来越多。膝关节置换术可解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形和获得长期稳定。

麻醉方式
全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合。
术前准备
1.一般准备：病人进行血、尿、便常规，血生化、血凝、输血前全套、心电图、X线胸片、B超等检查
2.特殊准备：①体格检查：评估软组织情况：皮肤是否感染？瘢痕挛缩？膝关节的活动度，内、外侧副韧带的张力，是否存在内、外翻畸形以及关节活动受限的范围。②下肢血管彩超。因需要长时间阻断下肢血流，故需评估风险。③X线片：下肢负重位全长、膝关节侧位、髌骨轴位片。
3.根据术前X线测量预判选择假体的大小。了解手术前经常服用的药物，如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物，或长期使用抗凝药物等是否需要在手术前停药。
4.向患者及家属说明手术的目的，增强患者的对手术的信心，积极配合治疗。
5.术前皮肤准备、输血准备、药物皮肤试验等。术前禁食8小时，禁饮水4小时，防止术中因呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
适应证
适用于各种原因引起膝关节病变致顽固性疼痛，经各种保守治疗无效的患者。
1.绝对手术指征：①55岁以上膝关节骨性关节炎；②类风湿性关节炎；③创伤性关节炎；④骨缺血坏死或肿瘤等病变所致的严重疼痛和(或)功能障碍。
2.相对手术指征：①膝关节不稳；②僵硬或畸形。
具体条件：①膝关节面有破坏的明确X线或CT影像改变。②关节功能明显受限，影响生活。③有中度到重度持续性疼痛，长期保守治疗得不到有效改善。④患者有迫切的需要及有长期康复的心理准备。
禁忌证
1.绝对禁忌证：①活动性感染;②屈肌功能障碍，不能主动屈膝;③无症状的膝关节强直;④神经性关节炎。
2.相对禁忌证：①既往股骨、胫骨有骨髓炎史；②膝关节明显血供不足；③病人有过高的生理或职业要求；④一般情况差，严重骨质疏松，过度肥胖。
主要是局部或全身性感染、膝关节周围极度肌肉萎缩、极其严重的心肺等全身性疾病及神经营养不良性关节病。过度肥胖、年纪偏轻和患者不能合作为相对手术禁忌证。
手术步骤
1.切口显露：以前正中切口最常选择使用。此外还有：髌旁直切口，内侧髌旁直切口，外侧髌旁直切口，内侧髌旁小切口，内侧髌旁小切口，膝关节外侧入路，股四头肌中间入路等。
2.松解软组织：针对内翻畸形、外翻畸形、固定挛缩畸形实施相应的松解术式。
3.截骨：屈伸膝间隙技术、关节线技术、导向器使用。
4.处理髌骨：维持正确的位置及运动轨迹。
5.植入假体。
6.安置引流，关闭切口。
并发症
1.术后疼痛。
2.深静脉血栓。
3.假体松动。
4.假体周围骨折：包括胫骨骨折、股骨骨折、髌骨骨折。
5.切口愈合不良。
6.膝关节僵硬，活动受限。
7.假体周围感染。
8.膝关节生物力学不稳。
术后护理
1.术后应用抗生素7～10天，以防感染。
2.术后去枕平卧6小时，患肢术后垫软枕抬高，保持中立位，避免腓肠肌和腓总神经过度受压。
3.固定好引流管，防止拉扯、扭曲、折叠引流管，防止脱落。
4.观察患肢肢端感觉活动情况，保持踝关节中立位，防止足下垂。
5.观察肢体有无肿胀，肢端皮肤、温度、颜色及感觉有无异常，防止深静脉血栓的发生。
6.依据引流量情况，一般术后48小时拔除引流，2周拆除缝线，练习持拐走路。
康复训练
1.术后当天，足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。
2.术后第1天，进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。
3.术后第2～4天，持续被动活动练习，初次活动范围0°～45°，每天2次，每次1小时。并进行关节活动度练习。
4.术后第5～6天，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。
5.术后第7天，练习扶双拐或步行器行走。
6.术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0°～90°，争取术后2周内膝屈范围能达到90°。进行器械抗阻进行股四头肌、腘绳肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。
7.术后第3周，增加下蹲练习。
8.术后3～6周，以增强肌力为主，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。
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