视网膜震荡

病症名称

视网膜震荡，英文名：commotio retinae。是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。由于眼球钝性外伤引起的视网膜震荡，有非直达性与直达性两种。视网膜震荡发生于外伤后数小时之后，中心视力损害因黄斑水肿程度而异，轻者接近正常，有变视或小视症，重度则有高度障碍。

疾病名称

视网膜震荡

疾病概述

眼球钝性外伤引起的视网膜震荡，有非直达性与直达性两种。

钝力冲击眼球前段，压力波经球内间质传递，作用于后极部，导致黄斑水肿混浊，是最常见的非直达性视网膜震荡。因Berlin于1873年首先提出，故又称为Berlin水肿。如钝力冲击于眼球侧方（未致球壁破裂），在钝力直接作用相应处视网膜，见有圆形或放射状大片灰白色混浊，称为直达性视网膜震荡。但眼球受眶骨保护，侧位钝伤的机会，远比眼球前段为少，而且此种损害在视网膜周边，一般对视力影响不大，常被忽略。

目前多数学者认为震荡由视网膜脉络膜血循环紊乱所致。视网膜血管极其下的脉络膜血管在钝力非直达性或直达性作用下，开始发生强烈痉挛，随后又立即发生麻痹性扩张，引起水肿渗出。眼球后极部，视网膜小血管与脉络膜毛细血管的极度扩张，已为Roscin在一例外伤后48小时死亡病例的病理检查中证实。

视网膜震荡发生于外伤后数小时之后，中心视力损害因黄斑水肿程度而异，轻者接近正常，有变视或小视症，重度则有高度障碍。

检眼镜下，眼底后极部乳白色混浊，黄斑更为突出。这是由于黄斑视网膜下脉络膜毛细血管非常丰富，反应性血管扩张充血亦相应显著，加上黄斑有较厚的Henle纤维，漏出液能大量蓄积所致。在黄斑中央无血管区（黄斑中心凹），视网膜菲薄，缺乏水肿层次，因此仍露出脉络膜色泽，在周围乳白色混浊的烘托下，呈现出与视网膜中央动脉干阻塞相似的樱桃红斑。视网膜水肿混浊，经数日至数周内逐渐消退，一般不留痕迹，视力亦随之恢复。

疾病分类

眼科

疾病描述

是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。

症状体征

挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜浑浊，视力可下降至0.1。可主要表现为2种结局。

①一些病例在3－4周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。

②而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。严重的还可伴有视网膜出血。

病源引发

挫伤引起的视网膜震荡，是指后极部在伤后出现的一过性视网膜水肿，呈白色，中心视力下降。部分病人水肿消退后（1～2周）视力恢复；部分出现黄斑部色素紊乱，中心视力明显减退，不能恢复。挫伤造成视网膜外层组织变性坏死时，可称为视网膜挫伤，中心视力永久性丧失，多伴有视网膜出血或脉络膜破裂。视网膜出血较少时，位于视网膜组织之内；出血较多时，可穿破内界膜形成视网膜前出血。挫伤还可造成视网膜从锯齿缘部离断，出现外伤性视网膜脱离。黄斑部的水肿、出血和组织变性，也可形成黄斑裂孔，有的病人也发展成为视网膜脱离。

治疗：对视网膜震荡与挫伤，可服用皮质类固醇、血管扩张剂及维生素类，但这些药物的疗效尚未肯定。对视网膜出血可卧床休息，伤后早期使用止血药物。外伤性视网膜脱离应手术治疗，争取视网膜复位

眼球钝挫伤引起的视网膜脉络膜病变是眼外伤后视力丧失的主要原因之一。临床上“视网膜震荡”或Berlin水肿等名称已沿用120余年，其治疗方法亦形成常规。因损伤程度不同，视力预后差别较大，病情较轻者视力在1～2周可恢复，少数损伤较重者常致永久性视力损害，一般以有无眼底出血及视力障碍程度作为划分病情轻重的标准［1］、重度视网膜震荡系视网膜组织缺血缺氧性损伤。挫伤使视网膜和脉络膜血管反射性痉挛，继而扩张，渗透性增加，导致视网膜组织缺血缺氧水肿，视力骤降［2］、高压氧可显著提高动脉氧分压及组织血氧含量，已广泛用于治疗临床缺氧、缺血性疾病，但用于治疗重度视网膜震荡尚未见报道。目前，有学者认为，高压氧能促使组织产生自由基，对高压氧治疗缺血性疾病的可行性发生争议。文献报道

［3］、高压氧并不加重再灌注损伤，却可使再灌注损伤造成的视网膜细胞膜Na＋-K＋-ATP酶活性下降的情况有所恢复。

［4］、Straus认为，高压氧能减轻水肿及再灌注损伤，促进创伤愈合。本资料两组病例的治疗情况证明，常规疗法不能治愈的重度视网膜震荡，在应用高压氧治疗后治愈率显著提高。因此，尽管高压氧治疗后可出现一些对组织细胞膜Na＋-K＋-ATP酶不利的影响，但并不会使缺血所致的细胞膜功能异常更加恶化，反而能促使它恢复正常［5］、高压氧对缺血组织的保护和恢复作用远远超过其不利因素对组织的影响。因此，高压氧可作为治疗重度视网膜震荡等眼组织缺血缺氧损伤的有效方法。

病理生理

伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜浑浊。

诊断要点

１、有眼部挫伤史，数小时后感到视物不清，视物变形等。

２、眼底检查可见后极部特别是黄斑部视网膜水肿。

３、视网膜震荡的眼底改变颇似视网膜动脉栓塞的眼底变化，应加以鉴别。后者无外伤史，发病突然，视力完全丧失或仅存光感，多有高血压、心血管病史。

治疗方案

常规治疗

1、患者须卧床休息，避免一切体力劳动。

2、皮质类固醇地塞米松注射液15mg加入10%葡萄糖液500ml中静滴，每日1次，病情好转后改为地塞米松0.75mg，每日3次口服。

3、高渗脱水剂50%葡萄糖注射液100ml加维生素C1克静脉注射，每日1次，连续5－7天。

4、血管扩张剂烟酸0.1，每日3次口服（饭后服）；复方丹参注射液4ml，肌注，每日1次。

中药疗法一

适应症视网膜震荡。方法①视网膜水肿，视力下降者用除风益损汤合六味地黄汤：熟地15g，当归9g，白芍9g，川芎5g，山萸肉3g，泽泻6g，茯苓12g，藁本6g，防风6g，每日1剂，水煎服；②视网膜水肿伴视网膜出血者用除风益损汤加减：生地15g，当归9g，白芍9g，川芎5g，藁本6g，前胡6g，防风6g，旱莲草15g，女贞子15g，白茅根30g，每日1剂，水煎服；③视网膜水膜已消退，但视力、视野仍未恢复正常者，用明目地黄汤加减：当归9g，茯苓9g，酒白芍9g，柴胡6g，丹皮6g，焦栀子9g，甘草3g，望月砂15g，夜明砂15g，每日1剂，水煎服。

机理中医认为视网膜为水轮，属肾。故当视网膜挫伤水肿时，治宜驱风养血为主，用滋补肾阴的除风益损汤合六味地黄汤；当伴有视网膜出血时，宜补血止血驱风，加旱莲草，女贞子、白茅根等；后期视网膜水肿消退则用明目地黄汤。注意事项伤眼有炎症反应予散瞳，抗感染治疗。

中药疗法二

适应症视网膜震荡。

方药桃仁9g，红花9g，当归9g，生地12g，赤芍12g，川芎9g，泽泻9g，茯苓9g，猪苓9g，黄芪30g，升麻9g，白术9g，每日1剂，水煎服。

机理视网膜震荡是因外伤后微循环障碍所致，中医认为组织内的水液原为血液的重要成份，外伤后引起脏腑气机失调、血行障碍，致使津液的输布和排泄困难，于是水液停留积聚而成水肿。加味桃红四物汤的功效是活血化瘀，方中黄芪、白术补气；茯苓、猪苓、泽泻利水消肿。服用本方能改善微循环，促进视网膜水肿的消退。

注意事项①应根据中医辨证，随证加减；②孕妇及出血性疾病患者禁用。

高压氧疗法

适应症视网膜震荡、视网膜挫伤。

方法病人进高压氧舱前要肌注血管扩张剂，排空大小便。进舱后调节舱内压力为2－3个大气压，关闭舱门，向舱内灌注过滤压缩空气，在20－30分钟内逐渐加压到2.5个绝对大气压。病人头戴面罩吸纯氧或氧与空气混合气体2次，每次45分钟，其间吸空气10－20分钟。然后逐渐减压，整个治疗过程150分钟。

机理高压氧可使血液的含氧量增加，氧的有效弥散范围比正常扩大2－3倍，组织氧分压增高；同时高压氧可使组织器官的血管收缩，血流加快，改善视网膜缺血缺氧状态，使水肿消退，视力提高。

注意事项①治疗前病人应检查血压、血小板计数、出凝血时间及心电图，尤其要除外心血管疾病；②青光眼、视网膜脱离、咽鼓管阻塞、鼻窦炎及中耳炎、急性上呼吸道感染、肺炎、肺气肿、高血压、血友病等为禁忌证；③进高压氧舱前要更换为非尼龙制品衣服，并将打火机、火柴等取出。④出舱后病人应留观30－60分钟，观察有无减压反应，如全身发痒、胸闷、气短、头晕、恶心等，严重者可出现休克。处理方法为重新进舱进行加压，延长减压时间，待症状完全消失为止。

体外反搏疗法

适应症视网膜震荡。

方法用体外反搏装置，每天体外反搏1次，每次1小时，12次为1疗程，气囊压力为0.4－0.5kg/cm2,。

机理①体外反搏能使主动脉舒张压升高，从而增加了睫状后短动脉及视网膜中央动脉灌注压及血液供给量，活跃微循环，加速新陈代谢，使缺氧，缺血的视网膜得到足够的血液，有利于视功能的恢复；②体外反搏使视网膜病变区的血流增加，故可使病变区的代谢产物如乳酸等摄取增加，从而改善视网膜的组织代谢，促使水肿消退。

注意事项①伴有炎症或出血者应给予抗炎等相应的治疗；②有高血压、出血性疾病禁用。

蝮蛇抗栓酶疗法

适应症视网膜震荡、重度视网膜挫伤。

方法用生理盐水或５％葡萄糖２５０ml加蝮蛇抗栓酶０.５－１.０u，缓慢静滴，每日１次，１０次为１疗程。治疗１疗程不愈者，重复第２疗程，2个疗程间隔２－５天。

机理由于视网膜挫伤后，主要病理变化为初期小动脉痉挛性收缩，致使局部组织缺血、缺氧和视细胞坏死。组织缺血造成代谢紊乱，释放组织胺类物质，使小血管麻痹性扩张、通透性增加，造成渗出、出血。而蝮蛇抗栓酶具有降低血浆中纤维蛋白原、血脂、血液粘度、血小板聚集功能及粘附率，溶解血栓，扩张血管，改善微循环的作用，同时还可增加血中含氧量和氧饱和度，保护视细胞在缺氧状态下的功能，增加毛细血管抵抗力，改善视网膜血液循环，促进出血和渗出的吸收，减少新生血管的形成。

注意事项①伴有前房出血和外伤性虹睫炎者需做常规处理；②治疗前应检查血小板、出凝血时间，并作过敏试验；③治疗过程中要复查血小板，定期观察眼底变化。

地塞米松联合中药疗法

适应症视网膜震荡。

方法地塞米松10mg加入10％葡萄糖500ml中静滴，每日1次。中药用加味桃红四物汤：桃仁9g，红花9g，当归9g，生地12g，川芎g，泽泻9g，茯苓9g，猪苓9g，黄芪30g，升麻9g，白术9g，每日１剂，水煎服。

机理①地塞米松可保护细胞膜的完整性，抑制中枢神经系统膜的脂质过氧化，从而减轻组织损伤，还能减轻外伤后脊髓缺血，保持血流，减轻组织缺氧及由引产生的自由基损伤，目前已广泛用于多种眼病及眼外伤的治疗；②加味桃红四物汤的功用是活血化瘀，利水消肿，中西药合用可明显提高疗效。

注意事项①伤眼有炎症时应抗感染治疗；②出血性疾病患者及孕妇禁服中药。

低分子右旋糖酐联合中药疗法

适应症视网膜震荡。

方法低分子右旋糖酐250ml静滴，每日1次。中药用除风益损汤合六味地黄汤加减：熟地15g，当归9g，白芍9g，川芎5g，山萸肉3g，泽泻6g，茯苓12g，藁本6g，前胡6g，防风6g，每日1剂，水煎服。

机理视网膜震荡主要是外伤后微循环障碍所致，低分子右旋糖酐可以改善微循环，中药除风益损汤合六味地黄汤的功用是滋补肾阴，两者合用可促进视网膜水肿消退。

注意事项①低分子右旋糖酐用前要做过敏试验，静滴速度不宜过快；②心、肝、肾功能不全者禁用。

综合医嘱