贴签疫苗

2010年山西省问题疫苗事件

2010年03月17日，据有关媒体报道，山西近百名儿童不明病因致死、致残或引发各种后遗病症。

简介

贴签疫苗：

山西疫苗——百名儿童受害

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受害孩子家长打着横幅来到山西省卫生厅

山西服用疫苗部分不明原因发病者名单

记者从山西最北部的天镇县到最南边的运城市，纵横奔走，调查了解到，除上述4户家庭的孩子因病死亡外，还有74户家庭的孩子“因病致残或因病受重大影响”。记者先后访问了其中的36户，发现他们有一个共同特点，“发病前不久，均接种过疫苗。”

部分不明原因发病者名单呈现如下:

燕燕（化名），女，2岁，家住大同市天镇县南河堡乡顾家湾村。目前不哭、不闹、不笑、不玩、不说、不会走路，“像个植物人一样”。

强强（化名），男，8岁，家住吕梁市交口县回龙乡回龙村出租房。家人称孩子目前会不定时地抽风。

君君（化名），男，5岁，家住柳林县县城出租房。医院诊断君君脑萎缩。

晨晨（化名），男，4岁，家住太原市寇庄西路。目前后遗症癫痫。

莉莉（化名），女，10岁，家住太原市小店区西温庄乡东温庄村。目前咬字不清，动作怪异，手、脚、头部常常不自觉抽动。

妞妞（化名），女，5岁，家住壶关县龙泉镇大山南村。目前留下肢体活动困难后遗症。

慧慧（化名），女，12岁，家住山西省高平市野川镇东沟村蒲沟。目前后遗症紫癜性慢性肾炎。

靳中逸（化名），男，17岁，家住高平市三甲镇底池村。目前后遗症头痛，时不时地发作，怕异味刺激。

玲玲（化名），女，16岁，家住临汾市洪洞县万安镇。目前后遗症癫痫。

豪豪（化名），男，8岁，家住运城市垣曲县广场路7号。目前后遗症癫痫。

蕊蕊（化名），女，2岁，家住运城市盐湖区解州镇。目前后遗症瘫痪。

邢乐乐（化名），男，16岁，家住长治市老厂生活区。目前神经呆滞，言语不清。

有关质疑

质疑之一:“接种乙脑疫苗何以又得乙脑？”

记者采访中所见到的几个孩子，交口县回龙乡回龙村8岁的强强、运城市垣曲县广场路8岁地豪豪、高平市三甲镇底池村17岁的靳中逸，均是在接种了乙脑疫苗后发病，而后被确诊是得了乙型脑炎。

强强的父亲高长宏对记者讲:“我们给孩子接种乙脑疫苗，就是为了预防乙型脑炎，结果一接种却得上了乙型脑炎。太荒唐了！”

质疑之二:“急性播散性脑炎怎能与接种无关？”

运城市盐湖区解州镇2岁的蕊蕊和临汾市洪洞县万安镇13岁的中学生玲玲，均在接种疫苗后产生不良反应，均诊断为“急性播散性脑脊髓炎”，并落下了后遗症。

他们的家长张海霞、易文龙认为，急性播散性脑脊髓炎又称接种后脑炎，如接种疫苗后近期患该病，就不能排除接种与患病的因果关系。他们提出了接种疫苗异常反应与事故鉴定申请。

山西省预防接种异常反应和事故鉴定小组组织调查鉴定，结论为:与接种疫苗无因果关系，属偶合病例。

但是，运城市盐湖区疾病预防控制中心对蕊蕊的接种异常反应组织了相关调查。2009年2月24日，召开鉴定专家会议，得出结论为“不排除脊髓灰质炎疫苗衍生病毒病例”。

质疑之三:“过敏性紫癜岂能与接种无关？”

只有七个月的刘紫阳2007年1月19日接种了乙肝疫苗后，3月1日儿科大夫诊断为“过敏性紫癜”。其父刘云斌提出质疑。

3岁的妞妞2008年8月8日接种了乙脑疫苗后，2008年9月22日突发病症，血小板减少，疑似紫癫、脑炎，而具体病因始终不明。其父贾海波提出质疑。

12岁的慧慧2006年5月14日接种了麻疹、风疹联合疫苗后，2006年5月29日发病，诊断为过敏性紫癜。其父韦惠民提出质疑。

质疑之四:“免疫接种变态反应岂能与疫苗无关？”

4岁的晨晨接种百白破疫苗后，患“婴儿痉挛症”；其母田霞提出质疑；5岁的君君接种百白破疫苗后，脑萎缩，专家多次会诊没有断清病症，其父李常勤提出质疑；10岁的莉莉接种流感、流脑疫苗后，语言不清，动作怪异，手、脚、头部常常不自觉抽动。其父高径提出质疑；2岁的燕燕接种乙肝疫苗后，患病毒性脑炎，其奶奶张建云提出质疑……

4月6日，卫生部和国家食品药品监管局在北京举行新闻发布会，通报“山西疫苗事件”有关情况。新华社记者

中国卫生部和国家食品药品监管局6日通报山西“贴签疫苗”事件调查结论时指出，“贴签疫苗”违反了技术规程和管理规定，但不是媒体报道的15名患儿的致死致病原因。

近日有媒体报道称，山西省疾控中心给所配送的二类疫苗加贴标签、省内一些接种过疫苗的儿童患病。此消息引起社会广泛关注。

报道所指的15名患儿的发病是否与接种疫苗有关“贴签疫苗”情况如何中国疫苗是否安全这些问题急需权威部门的解答。

为此，中国卫生部、国家食品药品监管局派出相关专家和工作人员，并由中华医学会选派临床专家，共同组成调查组赶赴山西，从3月19日至4月1日对报道涉及的患儿、疫苗和有关情况进行了现场调查。

在儿科神经内科学、感染症学、临床免疫学、疫苗学等多学科权威专家的调查诊断基础上，有关部门对山西“贴签疫苗”事件给出最终结论：15名患儿均有疫苗接种史，但均未接种过报道中所说的“贴签疫苗”。

同时，调查组也查清了15名患儿情况：3例患儿所患疾病与疫苗接种有关，其中1例接种麻疹－风疹二联疫苗后发生过敏性紫癜，属于预防接种异常反应；1例服用脊髓灰质炎减毒活疫苗后，出现急性弛缓性麻痹症状，不能排除与接种疫苗的关系；1例接种乙脑减毒活疫苗后发生接种部位红肿痛，属于一般反应。其余12例患儿所患疾病与疫苗接种无关。

为了科学、全面地分析疫苗的有效性和安全性，调查组还收集和整理了2006年以来山西省疫苗的整体资料，并与国内外有关资料进行比较分析。

卫生部新闻发言人邓海华指出，2006年至2008年期间，山西省主要的疫苗可预防传染病的发病水平总体不高于全国平均水平；预防接种异常反应报告率没有出现异常升高，在时间、地域、疫苗种类分布上也未出现聚集现象；疫苗异常反应报告发生率未超过国内外监测报告水平。

邓海华说，2008年11月，中国药品生物制品检定所对山西省3个县级疾控中心和3个基层接种单位的3种“贴签疫苗”进行了抽样检测；2007年11月，在对全国疫苗进行例行检查中，也抽取了山西省疾控中心的所谓“贴签疫苗”，共检测10个批次。两次检测结果均符合国家有关药品标准规定。

尽管没有发现山西省“贴签疫苗”存在安全问题，但调查组认为，山西省疾控中心与北京华卫时代公司合作经营期间，在疫苗管理上存在一定问题。

根据通报，山西省疾控中心未经批准并违反技术规程在部分疫苗包装上加贴标签，下发的免疫方案涉及具体疫苗生产企业和批发企业等问题，违反了《疫苗流通和预防接种管理条例》和《药品说明书和标签管理规定》。

“国家规定对疫苗等生物制品要保证它在冷藏的条件下进行储存和运输，这是为了最大限度地保证疫苗的有效性。”中国疾病预防控制中心疾病控制与应急反应办公室主任冯子健说，疫苗储运过程中，短暂地脱离冷藏环境，不会导致疫苗发生变质，疫苗的安全性不会受到影响。但他同时强调，“在脱离冷藏环境进行长时间的操作是不允许的。”

邓海华表示，对于山西省疾控中心与北京华卫时代公司在疫苗经营管理中可能涉及的问题，卫生部和国家食品药品监管局会同山西省正在依照法定程序，进行深入调查。“对违规违法行为，无论涉及到什么人，都要一查到底，决不姑息，坚决依法处理。”

邓海华还指出，“这次事件已造成了全国范围内广大群众对疫苗的信任危机，冲击了国家免疫规划工作的正常开展。”重树公众对预防接种的信心，确保国家免疫规划工作的完成，这是中国当前的一项重要工作。

专家指出，相关的监测数据显示，中国的疫苗是安全的。但他们同时承认，亟须加强对进入市场流通的二类疫苗的监管。接种单位可以从生产企业、批发企业直接购进二类疫苗，这增加了监管难度。

中国将疫苗分为一类和二类，第一类疫苗是指政府免费向公民提供；第二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。2005年6月1日，中国《疫苗流通和预防接种管理条例》施行后，明确药品生产企业、药品批发企业等可以自行销售二类疫苗。

据悉，近几年，围绕着二类疫苗的使用和管理，卫生部等部门也组织了系列相关研究。

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