阴茎再造

医疗技术

对阴茎缺损者进行再造或修复。阴茎缺损的原因很多，如创伤、烧伤、战伤、动物咬伤、阴茎肿瘤手术切除或精神失常者自伤等均可致阴茎部分或完全缺损。施行阴茎再造可以解决直立排尿和性功能的障碍，并改善其精神状态。阴茎再造也适于偶见的先天性阴茎阙如者。阴茎再造手术比较复杂，主要步骤包括阴茎体的形成、尿道重建和支持组织的植入。一般需经多期手术才能完成。近年已出现一期完成阴茎再造术。

一般方法

1.阴茎再造的皮瓣设计

1.1 腹部皮瓣：1978年宋儒耀等首次采用下腹部正中皮瓣即时转移一次完成阴茎再造。此后，许多学者相继采用腹部双血管蒂皮瓣、髂骨嵴复合岛状皮瓣、脐旁皮瓣、阴股沟皮瓣等进行阴茎再造。虽然大部分腹部皮瓣可通过局部转移技术完成阴茎再造，操作方便，但外形欠佳

1.2 前臂皮瓣：自1984年Chang等采用前臂游离皮瓣法再造阴茎成功以来，前臂皮瓣由于血管供应恒定，有可以吻接的皮神经，体积大小适宜，并且可以结合桡骨作为假体，这一方法已成为当今世界阴茎再造最为流行的术式，而且不断得到改进。1991年Semple等报道“板球拍”前臂游离皮瓣阴茎再造的经验，尿道部设计在皮瓣远端，与桡动脉在体表的投影相重叠，卷成皮管后折回近端，既确保桡动脉的皮支对尿道的供血，又可避免尿道与阴茎体缝合线的重叠。此皮瓣设计明显减小前臂皮瓣宽度，但其主要缺点在于牺牲了阴茎的长度，经常不能满足性交要求。

1993年Gottlieb等设计桡侧前臂游离皮瓣，在尿道部远端再设计一个皮瓣，用于阴茎头274的成形，此法同时避免了环形缝合导致的尿道外口继发狭窄，并在尿道部的两侧平行去除2条表皮，形成创面，尿道皮瓣两侧缘分4层缝合，也可降低尿道瘘的发生。1999年Sasaki等设计尿道位于皮瓣中央，并结合一段桡侧腕屈肌置于前臂皮瓣腹侧提供软组织加强尿道缝合处，大趾软组织及远节趾骨一部分和其神经血管束再造阴茎头274。桡动脉远支与贵要静脉吻合形成动静脉短路，通过压迫阴茎根部阻断静脉血流导致血管充血，类似勃起。术后再造阴茎能保持理想的体积，阴茎头274外形满意。2000年Mutaf报道了“伊斯坦布尔”皮瓣设计，利用前臂桡侧骨皮瓣结合上臂桡侧逆行筋膜皮瓣，两皮瓣之间通过筋膜血管相连。前臂皮瓣再造阴茎体，上臂皮瓣再造尿道。此设计不仅减少了供区瘢痕，而且不牺牲再造阴茎长度，同时还减少了尿道内长毛发的风险，使皮瓣无张力缝合，皮瓣血循环更好。在不能进行显微外科手术的医院，也可以采用非显微外科前臂皮瓣阴茎再造，虽然它需要分期手术，但是其后期断蒂及阴茎头274塑造手术非常小，可以在局麻下非常容易实施。同显微外科阴茎再造相比，它可以减少会阴部位的瘢痕，因为它不需要任何供区血管。而且所有显微外科手术都存在因血栓和血供吻合失败而导致皮瓣坏死的风险，使用这种技术可以完全避免此风险。

1.3 其他皮瓣：应用前臂游离皮瓣再造阴茎，皮下组织较薄，供组织量有限，再造阴茎较细，并牺牲了前臂1条主血管，而使前臂的肌力有不同程度的降低，人们开始探索更理想皮瓣供区。1993年Sadove等首次提出应用游离腓骨皮瓣进行阴茎再造。该皮瓣有以下优点：腓骨体积较大，可以提供满意的硬度；皮瓣大小合适，对供区损害小，瘢痕易隐藏；腓肠神经外侧皮支可以提供感觉；血管蒂足够长可以与股动脉端侧缝合而不用血管移植。不足之处在于影响步行，术后4周内需要拐杖等辅助设备。

2. 再造阴茎支撑物植入

再造阴茎是否有足够的硬度以满足患者性生活需要，是衡量手术成功与否的一个重要标准。而且如果软组织用于再造阴茎而没有硬物支撑，阴茎会收缩，失去形状。阴茎支撑体主要有两大类：自体软骨、骨以及人工阴茎假体。

3.再造阴茎感觉重建

再造阴茎感觉重建现如今主要有5种方法：带感觉神经皮瓣转位、单纯神经转位、吻合神经、游离神经移植、保留阴蒂及残存阴茎。

4. 再造阴茎外形重塑

再造阴茎理想的外形不仅有利于患者性别自我认同，而且有助于增强患者自信。阴茎体的形态主要与供区皮瓣特点有关，前臂皮瓣大小体积较合适，但皮瓣术后易发生萎缩；腹部皮瓣宜选用皮下脂肪较少的患者，否则需要修薄皮瓣。阴茎外形塑造现如今主要集中在构造形态酷似的阴茎头274。

治疗原则

1936年Bagoras首先用腹部皮管转移法行阴茎再造获得了成功，由于结构和功能的特殊性，此后阴茎再造术成为整形外科领域中极具有挑战性的手术之一。随着手术方法的不断完善，医患双方对再造阴茎期望值的不断提高，再造阴茎的感觉功能、外形、满足性生活需要的程度越来越受到重视。

理想的阴茎再造手术应具备以下条件：①再造阴茎外形好；②再造阴茎大小合适，有勃起功能，或至少有足够硬度的支撑物，有性交功能；③再造阴茎有感觉功能，包括触觉和性欲感觉；④供区有无明显形态和功能损害。

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