勃起功能障碍
疾病症状
勃起功能障碍（ED），通俗被称为阳痿，是指男性无法维持或获得足够的阴茎勃起以完成满意的性生活的病症。ED主要可以分为心理性和器质性ED，前者由精神心理因素造成，后者则可能由血管性、神经性、手术与外伤等因素导致。ED常见于中老年男性，患病率随年龄的增加而升高。此外，ED与心血管疾病存在相同的风险因素，如肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、缺乏锻炼、吸烟等。
病因
为使阴茎勃起，需要保证阴茎有正常的血管功能及神经传入传出功能、足够的男性激素和充分的性欲。因此，上述任何一个环节出现问题，均可导致勃起功能障碍（ED，俗称阳痿）。
根据病因将ED分为心理性ED和器质性ED两大类。前者由患者本身精神心理性因素造成；后者可由血管性、神经性、手术与外伤等因素造成。
发病原因
心理压力与ED密切相关，如日常夫妻关系不和谐、性知识不对称或缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和药物不良反应的恐惧心理等。
同时，ED也可引起抑郁、焦虑和躯体症状。
血管性原因
正常的血管功能是阴茎生理性勃起的基础，因此，任何可能导致阴茎海绵体血流异常的疾病，如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心脏功能异常等均可导致ED。几乎所有能导致高血压的危险因素，如吸烟、高脂血症、肥胖等均能增加ED的发病率。
神经性原因
手术与外伤
引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤可导致ED。如大血管手术、盆腔或腹膜后手术或创伤（前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术）及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤等。
阴茎本身疾病
阴茎解剖或结构异常，如阴茎硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。
其他原因
包括内分泌疾患、慢性病或长期服用某些药物。
内分泌疾患如性腺功能减退症、甲状腺疾病等；
慢性病如高血压、高血脂、某些癌症等；
诱发因素
流行病学资料表明，ED的患病率随年龄增加而升高。
教育水平偏低可能ED相关。
如过去6个月曾有勃起困难、性唤醒较青春期减少、性幻想或性梦减少。
心理障碍可能导致ED，反之，ED也可能导致心理障碍。这些因素可能是从童年时期发展而来的（如性虐待、对童年时期不良遭遇的消极态度），个体心理因素（如身体形象、抑郁、表现焦虑、述情障碍）和（或）关系因素（如亲密关系减少、伴侣冲突）。
精神性疾病也是诱发ED的常见病因之一，性功能障碍程度与精神性疾病的程度呈正相关，如精神分裂症患者的ED发生率为16%~78%。
吸烟：这是血管性ED的独立危险因素，且可能增强其他危险因素的作用。
大量酒精：可对包括勃起中枢在内的中枢神经系统产生广泛的抑制作用，同时酒精也可导致血清睾酮水平下降；酒精还会使饮酒者产生焦虑、紧张的情绪，从而导致勃起的失败。
超重：会导致或者加重ED。
总体而言，ED和心血管疾病有相同的危险因素，如肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、缺乏锻炼、吸烟等。
流行病学调查数据发现，老年男性的下尿路症状（LUTS，泛指多种尿路症状）及良性前列腺增生（BPH）与性功能障碍有关。
症状
勃起缓慢或者难以勃起，或者虽然能够勃起但是因勃起的硬度不够，造成阴茎插入困难或者完全不能插入阴道，或者虽然能勃起但是不能维持足够的勃起硬度，导致插入后疲软，或未射精疲软。
就医
当患者出现多次或持续的勃起功能障碍（ED，俗称阳痿）症状或伴有糖尿病、心血管疾病等已知与ED相关联的疾病时应尽早就诊，如确诊，需尽早接受正规治疗。由于ED可能是心血管疾病的早期症状和危险信号，因此，及时就诊是有必要的。
诊断流程
详细而准确的病史采集对医生诊断和评估ED具有非常重要的作用，医生将充分了解患者阴茎勃起功能情况及患者是否存在导致ED的可能病因和相关危险因素，为了了解准确的病史，医生可能会鼓励患者配偶参与问诊。
既往病史询问主要包括性生活史，伴发疾病史（如高血压、糖尿病、心血管疾病、神经系统疾病），手术、外伤史，药物史，不良生活习惯或嗜好史（如吸烟、酗酒、吸毒史等）。
在此基础上，医生会通过国际勃起功能问卷-5（IIEF-5）和勃起硬度评估（EHS）两个量表对患者进行评估以协助诊断。
诊断依据
通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查和特殊检查，大多数患者可以得到医生的明确诊断。
就诊科室
可至正规医院男科或泌尿外科就诊。
相关检查
除一般的常规体格检查外，医生会重点观察患者的第二性征（如皮肤、体型、脂肪分布、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等）、生殖系统（如阴茎发育情况、睾丸大小数量等）及局部神经系统检查（如下腹部、会阴、阴茎及下肢的痛觉、触觉、温度觉等）。50岁以上男性可能会进行直肠指诊。
IIEF-5和勃起硬度评分EHS是ED诊断的重要工具之一。根据评估结果，ED的严重程度可分为轻度、中度和重度。
此外，ED是心血管疾病的早期表现，ED患者发生严重心血管疾病的风险明显高于没有ED的患者。ED患者即使诊断时没有心血管疾病症状，也是潜在的心血管疾病患者。因此，医生可能会对患者进行心血管疾病风险因素的测评，以采取不同的治疗方案。
而对于年轻的ED患者（＜40岁），进行精神心理评估则具有重要意义。因此，医生会对部分患者使用专业的精神心理评估量表，以协助ED的诊疗。
请根据患者过去3个月的性生活实际情况回答以下问题，选择适当评分。
一般而言，IIEF-5评分小于7分为重度ED，8~11分为中度ED，12~21分为轻度ED，22~25分为无ED。
虽然实验室检查通常不能作为明确诊断ED的检查，但是可通过这些检查发现引起ED的原因以及并存的疾病，以指导治疗。
血、尿常规，生化及肝肾功能测定
可以发现血糖、血脂代谢异常和慢性肝肾疾病等导致ED发生的疾病。
性激素水平测定
前列腺特异性抗原（PSA）
对于50岁以上的或怀疑前列腺癌患者建议进行此项检查，以便筛查癌症。
夜间阴茎勃起功能检测（NPTR）
临床上可帮助区分是心理性ED还是器质性ED。通常情况下，在两个晚上检测中，单次阴茎头部勃起硬度超过60%的时间≥10分钟，即认为是正常勃起。目前尚无中国人的正常参考值。
视听性刺激勃起检测（AVSS）
该检查是一种在清醒状态下结合视听刺激进行的无创性功能检查方式。一般只用于初步筛查。
阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI）+阴茎彩色多普勒超声检查（CDDU）
通常用于评估阴茎血管功能和血管性ED的鉴别诊断。
阴茎海绵体造影
主要用于静脉性ED的鉴别诊断。
选择性阴部内动脉造影
主要适用于考虑行血管重建手术的动脉性ED患者。
鉴别诊断
早泄（prematureejaculation，PE）是常见的性功能障碍性疾病。关于早泄的定义尚有争议，一般认为性交时阴茎能勃起，但对射精失去控制能力，阴茎插入阴道前或刚插入阴道即射精。总是或几乎总是在进入阴道之前或进入阴道后约1分钟内射精，或者约3分钟内射精（继发性早泄）。根据症状可以鉴别。
治疗
勃起功能障碍（ED，俗称阳痿）是一种同时影响生理和心理的慢性疾病，其治疗需综合考虑教育程度、社会背景、家庭状况等社会因素，治疗总的原则为安全、有效、简单、经济，符合患者及配偶的偏好，使患者通过个体化的综合治疗获得满意的性生活。
基础治疗
生活方式的调整是ED治疗的重要事项，应在ED治疗之前或同时进行，特别是对有心血管疾病或代谢性疾病（如糖尿病、高血压等）的患者。最新研究表明，良好的生活习惯，如戒烟、适度有氧运动、合理膳食、控制体重和规律生活等，不仅能够改善血管功能，对勃起功能有益，而且对整体健康有益。
对于有明确基础疾病的患者，应该先于ED治疗或与ED同时治疗，如心血管疾病、糖尿病、高脂血症、抑郁症等。
ED患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心下降等心理问题，患者教育、咨询以及心理疏导、治疗有助于性功能的恢复。
性生活是生活质量的重要组成部分，与伴侣共同面对这一问题，适当提升对性生活的兴趣，在心理或药物等治疗下适当增加性生活频率，逐步学习性生活的技巧。
药物治疗
口服药物是ED治疗中最简单、最容易接受的一线治疗方法。
服用此类药物不会自动产生勃起，需要在性刺激的前提下发挥作用。PDE-5不是壮阳药，因此正常勃起的男性不需要此类药物进行辅助。副作用包括头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞、头晕、视觉异常、背痛和肌痛。此类药物并不适用于所有患者，例如在前列腺手术后或患有糖尿病时可能效果较差。如果患者正在服用硝酸盐类药物，或患有心脏病或心脏衰竭、低血压等，服用此类药物前需咨询医生。
有些男性患有ED，可能因雄激素水平低下导致。在这种情况下，激素替代治疗是主要的治疗方法。经过补充雄激素后，可提高性欲、改善勃起功能。用于ED治疗的雄激素主要有十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。
患高泌乳素血症时，排除垂体肿瘤后可采用多巴胺拮抗剂治疗。此外，临床采用的药物还有作用于中枢的药物（如阿扑吗啡、曲唑酮）、作用于局部的药物（如育亨宾、酚妥拉明），不过这些药物现在均不会常规应用。
对于口服药物无效的患者，医生可能会建议使用阴茎海绵体内注射疗法，有效率高达85%。目前，常用药物包括前列地尔、罂粟碱、酚妥拉明以及多种药物联合应用。
一种前列腺素E1的经尿道给药剂型可以有效治疗ED，患者性交勃起满意度可达30%~65.9%，该疗法可作为给不接受注射的患者的另一种选择。
物理治疗
真空勃起装置（VED）疗法
真空勃起装置是利用负压吸引血流进入阴茎海绵体，从而促使阴茎勃起的一种物理治疗方法。符合ED治疗原则，可用于阴茎康复治疗。适用于血管性、糖尿病、前列腺术后、骨盆骨折尿道断裂术后及脊髓损伤所致的ED患者，也可用于不能耐受PDE-5抑制剂或PDE-5抑制剂治疗失败的患者，老年人群可与普通人群获得同样的疗效。
真空勃起装置是具有手动或电池供电的中空管。将管套在阴茎上，然后使用泵吸出管内的空气。通过产生真空将血液吸入阴茎。一旦勃起，就会在阴茎根部周围放置一个张力环，以维持充血状态。然后卸下管套。勃起通常能够维持足够长的时间完成性生活，性生活后再取下张力环，注意张力环放置不要超过30分钟，否则可能出现阴茎缺血性损伤。可能的副作用包括阴茎瘀伤、射精限制等，发生率不足30%。医生可能会根据患者的自身情况选择特定的型号以适应需求。此外，近年来在阴茎康复治疗中使用方式发生改变。通过反复负压吸引进行阴茎（勃起-疲软-勃起）的功能锻炼。
手术治疗
患者在药物治疗或者其他治疗无效的情况下，才考虑建议患者采取手术治疗，包括以下几方面。
包括阴茎静脉漏手术、阴茎动脉重建手术等。目前阴茎静脉漏手术治疗效果并不理想，需慎用。阴茎动脉重建手术需要严格选取具有手术适应证的患者。
通过手术将阴茎假体放入阴茎海绵体的方式，患者可自主控制勃起的时间和硬度。阴茎假体可分为半硬性、2件套和3件套三种类型。阴茎假体植入术是治疗ED的有效手段，手术成功率大于90%。手术患者满意度约为86%，伴侣满意度约为83%，是所有ED治疗手段中满意度最高的治疗方式。
这一治疗方式在之前的指南中是三线治疗方案，在2018版的美国泌尿外科指南里提出经患者和家属共同协商同意，并与医生详细讨论方案后，可以进行阴茎假体植入手术治疗。
中医治疗
ED在中医中描述为阴茎痿软不举，举而不坚或坚而不久，不能达到满意的性生活。中医能够通过多靶点、多系统、多部位作用于全身，温和、缓慢而持久，改善全身症状，且许多中药具有雄激素样作用，在治疗ED的同时可以提高性欲。目前，市场上治疗阳痿的中成药种类繁多，主要适用于心理性ED及轻、中度器质性ED，在具体治疗时需辨证论治，提醒患者及家属一定不要随意听信偏方，中医治疗需要到正规医疗机构，由执业中医师诊治。
治法：补益肾气。推荐方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）。
推荐备选方：济生肾气丸（《济生方》）。
推荐中成药：龟龄集（由人参、鹿茸、海马、枸杞子、丁香、穿山甲、雀脑、牛膝、锁阳、熟地黄、补骨脂、菟丝子、杜仲、石燕、肉苁蓉、甘草、天冬、淫羊藿、大青盐、砂仁等组成），每次0.6g（2粒），每天1次，口服，早饭前2小时淡盐水送下。
治法：温肾壮阳。
推荐方药：右归丸（《景岳全书》）。
推荐备选方：赞育丹（《景岳全书》）。
推荐中成药：右归丸。
治法：疏肝解郁，通络兴阳。
推荐方药：柴胡疏肝散（《医学统旨》）。
推荐备选方：逍遥散（《太平惠民局方》）。
治法：滋阴补肾。
推荐方药：左归丸（《景岳全书》）。
推荐备选方：大补阴丸（《丹溪心法》）。
推荐中成药：六味地黄丸。
治法：健脾益肾，补气壮阳。
推荐方药：无比山药丸（《备急千金要方》）。
推荐备选方：鹿角胶丸（《医学正传》）。
推荐中成药：无比山药丸。
治法：疏肝解郁，补肾兴阳。
推荐方药：疏肝益肾汤（《医宗己任编》）。
推荐备选方：四逆散（《伤寒论》）合金匮肾气丸（《金匮要略》）。
推荐中成药：逍遥丸合五子衍宗丸。
治法：益气健脾，补血养心。
推荐方药：归脾汤（《济生方》）。
推荐备选方：人参养荣汤（《局方》）。
推荐中成药：天王补心丹。
治法：清热利湿，活血祛瘀。
推荐方药：龙胆泻肝汤（《医方集解》）合桃红四物汤（《玉机微义》）。
推荐备选方：三仁汤（《温病条辨》）/少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
推荐中成药：四妙丸。
针灸治疗ED具有操作简单、经济安全、无不良反应等优点。临床观察显示针灸对功能性ED有较好的疗效，IIEF-5评分有明显提高，其机制可能与调整生殖激素水平及调节局部神经兴奋性有关。
前沿治疗
干细胞治疗作为一种新生技术用于ED的治疗已取得了一定的进展，但临床上应用较少，大部分还处于科研阶段。可使受损的海绵体血管及神经得到修复，其原因之一可能为干细胞分泌的生长因子等细胞因子具有修复血管内皮、神经、平滑肌的能力，当然更多的机制需要通过研究去阐明。
干细胞主要分为以下几种：
胚胎干细胞；
脂肪组织来源干细胞；
骨髓间充质干细胞；
脐带血干细胞。
这是一种治疗ED的新疗法。在最初的一项随机双盲对照研究中，对那些使用PDE-5抑制剂治疗有效的ED患者，LESWT不论在短期临床效果还是生理影响方面都有积极的作用。此后的临床数据提示可能对轻中度ED有效，但鉴于目前研究数据有限，尚无法给出LESWT的明确评价。
预后
大多数勃起功能障碍（ED，俗称阳痿）患者预后较好，在对自身心理性因素、器质性疾病的针对性治疗后，大部分患者会获得较满意的性生活。部分患者因疗效不满意，会转而相信民间偏方及不恰当的手术治疗，存在使疾病加重的风险。因此，患者应当对疾病有正确的认识，进行规范化和程序化的诊疗。
ED会对男性及其伴侣产生较大的心理压力，造成夫妻关系不和睦。对于单身男性而言，消极的影响更大。ED患者同正常的男性相比，自尊心及自信心较低，同时伴有性生活焦虑感。当患者长期处在焦虑的情况下时，会产生性功能下降甚至进一步加重ED。
参考来源：
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