食管静脉曲张

血管疾病

食管静脉曲张系由食管或与食管相连的静脉回流受阻引起。最常见为由门静脉高压形成的下端食管静脉曲张，病变向上蔓延又称上行性食管静脉曲张。另由纵隔及颈部疾病压迫上腔静脉及上段食管静脉使回流受阻，病变逐渐向下蔓延，称下行性食管静脉曲张。

一、病因及相关疾病

引起食管静脉曲张的主要病因为门脉高压，少数可因支气管癌或食管癌压迫上腔静脉或贲门癌引起食管静脉回流受阻所致。门脉高压所致食管静脉曲张引起出血者，门脉压一般超过25～30cm水柱。引起出血的直接原因是食管炎或食管内压力突然增高，偶因粗糙食物等创伤。呕血和(或)黑粪是食管静脉曲张破裂出血的主要临床表现。

二、鉴别诊断

食管X线钡餐检查及食管镜检查是确诊食管静脉曲张的重要方法。在食管镜下可观察曲张静脉的范围和程度。脾-门静脉造影、肠系膜上动脉造影或脐-门静脉造影等均有助于诊断。

早期食管静脉曲张不易发现。X线检查时要注意用中等粘稠度的硫酸钡糊剂。摄片时可应用Valsalva或Müller试验(以先作Valsalva试验为宜)，也可用抗乙酰胆碱药物作低张食管摄影，以提高早期病变的显示率。如立位检查不能肯定，可采用卧位观察。X线表现为食管粘膜皱襞增宽，边缘不平有多个小凹陷，或呈轻度虫蚀状。显示这些现象以食管中度收缩时的粘膜相最为适当。后期粘膜纹连续性丧失，成串珠状或虚线状充盈缺损。病变广泛者可涉及食管全长，食管明显扩张，蠕动减弱，不易收缩。食管腔内有无数曲链状及蚯蚓状充盈缺损，食管边缘呈锯齿形。大多食管静脉曲张在食管下端，贲门部因静脉凸出，有不同程度的阻塞。甚至在贲门及胃底部有软组织块影。须与食管肿瘤鉴别。下行性食管静脉曲张的X线表现，与上行性食管静脉曲张相同，只是病变于食管上段开始，应注意纵隔区等处有无其他原发病变。

三、治疗原则

内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）是20世纪80年代发展起来的治疗EVB的重要手段，它将橡胶圈安装于内镜前端，将曲张静脉负压吸入透明帽后用橡胶圈套扎，通过机械作用使曲张静脉血流中断，血栓形成，最后发生坏死溃疡，愈合遗留瘢痕，曲张静脉消失。

内镜下硬化剂治疗（endoscopic injection scle-rotherapy，EIS）是食管静脉曲张出血治疗和预防再出血及消除曲张静脉的有效方法。皮圈套扎治疗（endoscopic varicel ligation，EVL）后小剂量硬化剂加固治疗可继续消退套扎术后残留的食管曲张静脉、防止闭塞消失的静脉再通及预防再出血，有助于提高结扎术的长期疗效，延缓静脉曲张的复发。另外急性出血患者多数肝功能差，不能耐受外科手术治疗，硬化剂治疗可作为曲张静脉破裂出血急诊止血的有效手段，且并发症少，因此它为患者择期手术治疗乃至肝移植争取了时间和机会。硬化剂是一类可引起局部明显血栓形成，继而产生炎症、溃疡及纤维化，从而有效闭塞曲张静脉的药物。

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