充血性心力衰竭

心血管类疾病

心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和或体循环淤血，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症，也称为充血性心力衰竭（CHF）。其特点是左室肥厚或扩张，导致神经内分泌失常、循环功能异常，出现典型临床症状：呼吸困难、体液潴留、乏力（特别是运动时）。在疾病发展过程中，临床症状可以有显著变化，也可能与心功能状况不相符。如果不治疗或治疗不及时，心功能不全的症状会不断加重。

病因

大多数患者有心脏病的病史，有效治疗病因可改善心衰预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者主要病因，而风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病致年轻者心衰多见。冠心病是收缩性心衰最常见病因，积极血运重建可以防止心衰发展和恶化；高血压是舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因，积极控制血压极其重要，否则心衰进展较快，诱发急性心衰。

临床表现

1.呼吸困难和乏力

多数心力衰竭病人因运动耐力下降而出现呼吸困难或乏力症状而就医。休息状况下，严重者也有症状，还可以出现夜间憋醒。

2.下肢水肿

患者可能出现体液潴留症状，如腿部或腹部水肿等，并以此为首要或惟一症状就医。这些病人的运动耐量降低是逐渐发生的。

3.无症状或其他心脏病或非心脏病所致的症状

在检查急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病等其他疾病时，才发现这些病人有心脏扩大或功能不全表现。

4.心衰加重的早期表现

左心功能降低的早期征兆是：在原来心功能正常时，出现不明原因的疲乏或运动耐力降低以及心率增加15～20次/分。继续发展则出现睡觉需用枕头抬高头部、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；查体可见左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示左心功能障碍。

5.急性肺水肿

起病急，病情发展迅速。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安伴有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

检查

1.心电图

常可发现原发疾病。

2.X线检查

可见肺淤血及肺水肿。

3.超声心动图

可了解心脏的结构、功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调；可测左室射血分数（LVEF）。

4.动脉血气分析

监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。

5.实验室检查

包括血常规及血生化检查，如电解质、肝功、肾功、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

6.心衰标志物

临床上诊断心衰的公认的、客观指标是B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。

诊断

有高血压、冠心病等基础心血管病的病史，有休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿的典型症状，有心动过速、心腔扩大、第三心音、心脏杂音、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的典型体征，有超声心动图异常、左室增大、左室收缩末期容量增加、LVEF≤45%、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高及心脏结构或功能异常的客观证据。

纽约心脏协会NYHA对慢性心力衰竭严重程度的分级为：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。

治疗

心力衰竭的常规治疗为利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂三类药物的联合使用，地高辛作为第四类联用的药物，以进一步改善症状、控制心率等。醛固酮受体拮抗剂则应用于重度心衰患者。

1.病因治疗

控制高血压、糖尿病等危险因素，用抗血小板和他汀类调脂药物治疗，进行冠心病二级预防；

2.改善症状

根据病情调整利尿剂、洋地黄、硝酸酯的使用；

3.神经内分泌抑制剂

应从小剂量逐渐增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量；

4.药物反应监测

①水钠潴留消退后可逐渐减少利尿剂用量，或小剂量维持，同时预防低钾血症，限制钠盐摄入量（天）。检测利尿剂效果和调整剂量的最可靠指标是每日体重的变化，可以早期发现体液潴留。②对于失代偿期患者出院后，将静脉使用正性肌力药物改用地高辛（老年患者0.125 mg/d）。反复出现心衰者，若停地高辛，导致心衰加重。若出现厌食、恶心、呕吐症状，应当停用地高辛或监测地高辛浓度。③每1～2 周增加ACEI（或ARB）剂量，注意监测血钾、血压和血肌酐水平，当血肌酐升高[>265.2μmol/L（3mg/dl）]、高钾血症（>5.5mmol/L）或低血压（收缩压<90mmHg）时，应停用ACEI（或ARB）。④对于病情稳定、无体液潴留、心率≥60次/分钟者，每2周增加β受体阻滞剂的用量，心率<55次/分钟或伴有眩晕等症状，则应减量。

5.监测频率

患者每天应自测血压、心率、体重并记录。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征变化并作血液生化复查，据此调整药物种类和剂量。病情稳定3个月后，可每月复诊一次。

预防

治疗慢性心衰还须患者配合，提高其依从性。

1.了解不同时期的治疗目标，定期复诊，遵医嘱，合理用药。

2.了解心衰的基本知识，出现问题及时就诊：体重增加、下肢水肿、疲乏、运动耐受性降低（活动后气急）、心率加快（静息增加≥15～20次/分钟）或过缓（≤55次/分钟）、持续性血压降低或增高（>130/80mmHg）、心律不齐等。

3.根据病情，掌握调整利尿剂的方法。

4.每日测体重，限盐、限水（每日液体<2升）、戒烟、限酒。避免劳累、情绪激动、精神紧张等应激状态。适当运动，每日步行30分钟，每周坚持5～6天，并逐步加量。避免感冒、呼吸道感染及其他各种感染。禁止擅自加用非甾体抗炎药、激素、抗心律失常其他药物。

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