尿毒症

疾病名称

尿毒症是急慢性肾衰竭的晚期阶段，一般指患有慢性肾脏病的4期和5期的患者。主要病因包括原发性、继发性和遗传性肾脏病。尿毒症的发生是由于肾单位慢性、进行性和不可逆的破坏，导致肾单位无法排除体内的代谢废物和毒素，致使代谢废物和毒素在体内积聚，引起各种自身中毒的症状。

病因

尿毒症是由于各种肾脏疾病引起肾单位慢性、进行性、不可逆性地破坏，以致残存的肾单位不足以排除代谢废物，导致代谢废物和毒素在体内积聚，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，同时存在肾脏内分泌障碍，从而表现出一系列自身中毒的症状。

发病原因

主要包括原发性、继发性和遗传性肾脏病三类。

包括慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎等。

继发于全身性疾病的肾损害，主要包括糖尿病肾病、高血压性肾损害、过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等。

遗传性肾炎, 常染色遗传的多囊肾等。

诱发因素

主要包括导致尿毒症渐进性发展的因素和急性加重的因素。

主要包括高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积等。

主要包括累及肾脏的疾病复发或加重、有效血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压未能控制、肾毒性药物、泌尿道梗阻、严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。

症状

慢性肾衰竭患者发展至尿毒症期，除原有的水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压进一步加重外，还可出现各器官系统功能及代谢障碍所引起的一系列临床表现。

早期症状

尿毒症是慢性肾衰竭患者的疾病发展终末阶段。当纳差、恶心、呕吐、贫血、出血、劳力性呼吸困难等症状加重，则为尿毒症的早期症状。

典型症状

常表现为纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等。与毒物刺激胃肠道黏膜及水、电、酸碱平衡紊乱有关。

有贫血、出血倾向，检查会提示白细胞异常。

贫血与促红细胞生成素（EPO）缺乏或相对不足、红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、铁和叶酸、蛋白的缺乏、继发甲旁亢、炎症、EPO抗体等有关；出血与血小板功能下降、数量减少。

出现心绞痛和其他相关症状，包括劳力性呼吸困难、透析中或透析间期低血压、心脏骤停或猝死、心律失常。还可能发生对干体重改变无反应的心力衰竭，无症状性缺血等。

口有氨味、Kussmaul呼吸、尿毒症肺、胸膜炎等。

精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等；

神经症状：意识障碍、抽搐与扑翼震颤；

肌无力与周围神经病变：如不安腿综合征、感觉异常。

骨痛、易摔伤骨折，检查提示为低钙血症、高磷血症、高甲状旁腺血症，可能导致纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。

皮肤干燥、瘙痒，面色晦暗、色素沉着、浮肿，有称为“尿毒症面容”。

全身乏力、口渴、消瘦，易发生感染，检查提示负氮平衡、糖耐量降低、高甘油三酯血症、高尿酸血症，这主要是因为肾脏产生活性维生素D、促红细胞生成素减少，肾脏降解胰岛素、胰高糖素减少。

脱水或水肿，检查提示低钠血症和钠潴留、低钾血症和高钾血症、低钙血症和高磷血症、高镁血症、代谢性酸中毒。

基于以上多系统紊乱，患者的感染风险高，肺部感染、泌尿系感染常见；一些患者还会合并性功能障碍。

就医

尿毒症阶段患者，必须定期就诊，以免尿毒症毒素在体内积聚，造成严重并发症。

就诊科室

肾内科。

相关检查

可通过血红蛋白水平判断是否有贫血，根据白细胞、中性粒细胞水平判断是否有感染。

尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，可以协助判断基础肾病类型。

对确定肾的位置、大小、厚度以及有无肾盂积水、结石、肿瘤等有帮助。通常情况下，尿毒症患者双肾萎缩，皮质变薄。

可了解两侧肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，以判断肾功能受损程度。

鉴别诊断

肾前性氮质血症患者在有效血容量补足48～72小时后，其肾功能可恢复。

根据急性肾损伤病史、肾脏超声提示、是否贫血、指甲肌酐等可进行鉴别。

治疗

尿毒症患者需针对引起肾脏损害的基础疾病进行病因治疗，此外还需控制并发症，保护残余肾功能。一般需血液透析或腹膜透析，有条件者可进行肾脏移植。

一般治疗

是治疗的重要环节，能够减轻症状及相关并发症。推荐蛋白入量0.6g/(kg.d)，糖尿病肾病患者需降至0.6g/(kg.d)以下。以优质蛋白为主，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。

一般盐摄入量不应超过6～8g/d，有明显水肿、高血压者，盐摄入量限制5g/d左右。

减少高钾食物摄入，如香蕉就属于高钾食物，应控制食用。

选择血液透析的患者，需提前1～3个月做好血管通路准备，联系好长期透析治疗的血透中心等。而准备腹膜透析的患者，需提前2～4周做好腹膜准备。

药物治疗

主要为口服碳酸氢钠，需在医生指导下调整用药剂量；必要时可静脉输入。

根据患者具体情况使用呋塞米等利尿剂，减少心肺等器官负担。

贫血患者当血红蛋白<100g/L可考虑开始应用重组人促红细胞生成素治疗。患者应用重组人促红细胞生成素时，需保证铁储备充足，即补铁。

控制血压不超过140/90mmHg，可以保护心、脑、肾等器官，一般宜选用对肾脏影响较小的降压药。

一般口服磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等。

碳酸钙，餐中服用效果最好。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。明显低钙血症患者可口服骨化三醇，治疗中需要监测血钙磷、甲状旁腺激素浓度，将甲状旁腺激素浓度维持在150～300pg/ml。

主要针对并发各种病原体感染的患者。疗效相近的情况下，应选用对肾脏毒性最小的抗生素，且剂量大小需根据肾小球滤过率水平进行调整。

高血脂症的患者在透析前应积极调整血脂水平。血胆固醇、血甘油三酯水平保持在正常范围为宜。常用药物有他汀类和贝特类调脂药。

手术治疗

肾移植是尿毒症治疗的主要手术方式，肾移植与透析疗法相结合是治疗尿毒症的有效措施，成功的肾移植可改善患者的生活质量并降低死亡风险。

绝大多数尿毒症患者都可以考虑肾移植。但一般需要考虑如下。

原发肾病的种类

以肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及代谢性疾病为原发疾病的肾移植患者最多。而其他如遗传性肾炎、囊性肾病、肾硬化症等进行肾移植的病人少，且术后存活率低，效果差。

年龄

无绝对年龄限制，一般认为12～50岁进行手术较好。对于老年人应严格选择。

患者的健康情况

如患有其他脏器疾病（如糖尿病、肺结核、狼疮等）应先得到控制；如患有急慢性感染病、消化性溃疡、精神病等在免疫下降时病情恶化的疾病，则视为相对禁忌；如合并有恶性肿瘤或全身感染则视为绝对禁忌。

供体选择

对于提供肾脏者的选择：可取自尸体或活体捐献者。供体的选择应遵循供、受体免疫学及非免疫性匹配条件。ABO血型必须相同或相容；供、受体淋巴细胞性毒性试验<10%；HLA检查位点尽可能少的错配及尽可能相符。

排除供者全身性疾病及供肾的功能（及解剖）异常。特别是对于活体供者需要进行全面的检查，以确保失去一侧肾脏后供者的健康和安全。

肾移植局限性

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

血液净化治疗

血液净化治疗可以替代肾脏清除体内过多的物质和液体，主要包括血液透析和腹膜透析。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能，不能代替其内分泌和代谢功能。

透析开始的时机是根据患者的症状和体征来确定的，而不是血尿素氮或血清肌酐的水平。早期开始透析可以尽早减少毒素在体内积聚对身体的影响，避免出现无尿或少尿、喘憋、血钾增高、深大呼吸等。

需尽快开始透析，具体透析时机的选择应在医院长期随访进行监测。

进行血液透析的患者一般需要在手臂上做动静脉瘘，即把手臂上的一条动脉和静脉吻合在一起，使静脉“动脉化”，其血流能达到透析所需的量。血管功能不支持动静脉瘘的患者可以使用合成动静脉移动物（AVG），但其安全性低于瘘管，发生血栓和感染的风险高。还可以选择使用静脉置管，将透析导管放入静脉内，发生血栓和血管狭窄的风险高。进行血液透析的患者需要常规抗凝治疗。

利用自身的腹膜来清除体内废物和水分，其优点是不需要做血管准备，可以更好的保护残存的肾功能，尤其适用于儿童、糖尿病患者、严重血管病患者。腹膜透析无需抗凝治疗，因此出血风险减少。另外腹膜透析可以在家进行，治疗灵活。但腹膜透析易发生腹膜炎和蛋白营养不良。

预后

尿毒症是药物治疗不可治愈的疾病，在临床治疗中，应积极进行病因治疗，对症支持治疗，同时及时进行透析治疗以排除体内毒素。

对有条件的患者可进行肾移植，减轻尿毒症对人体各器官系统的损害，一般肾移植术后患者1年生存率在95%以上，5年存活率80%以上，而10年内存活率在60%以上，远高于维持血液透析或腹膜透析患者。

治愈性

尿毒症是肾功能衰竭的终末阶段，肾功能已无恢复的可能，无法治愈。

进行肾移植后，由于需要长期服用抗排异药物，且异体肾并不能保证患者终生维持正常，也很难达到真正意义上的治愈。

危害性

尿毒症是肾功能衰竭的终末阶段，严重时可引起患者死亡。

此外，尿毒症患者维持生命需要依赖透析或肾移植，可给患者及家庭带来经济负担。

并发症

尿毒症是肾衰竭的终末期表现，不予治疗的话死亡风险高，尤其是心血管疾病所致死亡的风险增加。在此按照透析和肾移植治疗方式介绍相关并发症。