TACE

治疗方法

将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物联合微粒、微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE（transcatheter arterial chemoembolization）。最多用于肝癌的治疗，包括：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。

病理基础

肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成，有学者认为当肿瘤生长至一定体积(1~2mm3)时，由于缺氧和局部组织PH值的下降，肿瘤便会分泌促血管生成因子，加速肿瘤新生血管的形成，以提供肿瘤生长所需要的氧和营养成分。TACE作为临床治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。

诞生原理

作为不可切除HCC的一种治疗选择，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）自1978年由日本大阪市立大学医学部的山田（Yamada）教授提出以来，得到了非常广泛的运用，并显示出良好疗效。

HCC在全球范围内的发病率都很高，其最初、也是最理想的治疗手段是外科手术切除。但因为HCC的早期症状隐匿，大多数患者确诊时已是中晚期，亚洲患者通常还伴有慢性病毒性肝炎肝硬化（HBV或HCV感染引起），这些都会造成手术切除困难、治愈率低。所以，学者们孜孜不倦地进行了大量研究，为不可切除HCC患者谋求生存之道。

1978年，Yamada教授总结了自己十余年的肝癌血管造影和化疗灌注实践后发现，在对HCC患者进行选择性血管造影和动脉化疗灌注的插管操作的过程中，有时会造成肝动脉的意外栓塞。由于肝脏肿瘤的血供几乎100%来源于肝动脉，肝动脉栓塞后导致肿瘤血供中断或减少，随后肿瘤发生坏死、缩小，但是患者并未发生任何并发症或不良反应。此偶然事件激发了Yamada教授的灵感，TACE治疗HCC患者的想法油然而生。之后，他在治疗多例罹患各种恶性肿瘤的患者时运用了TACE，获得了良好疗效，TACE治疗HCC的想法最终变成现实，并被全世界学者广泛运用到临床实践中。

技术背景

肝动脉化疗栓塞(TACE)是中晚期肝癌的首选治疗方法，该技术诞生30 年来不断的完善和提高，已在全球得到广泛应用，尤其是近年来TACE技术有了长足的发展. 螺旋CT的临床应用为TACE术前病情分析及制定切实可行的方案提供了有力的保障，同时也为TACE术后疗效判断和进一步治疗提供了理论指导. 在具体操作上，个体化、大剂量的碘油可明显提高TACE治疗肝癌的疗效，改善患者的预后. 经过长期的临床观察和经验积累，大家已经认识到由于肝癌血供丰富，TACE后新生血管的产生，侧支循环地建立等因素的制约，单纯的TACE不容易达到理想的治疗效果，综合治疗才是TACE 技术的发展方向，例如配合经皮肝穿刺乙醇注射可明显提高治疗效果. 同时基础研究是TACE技术进一步完善的前提，动物模型地建立为血管生成抑制剂的试用提供了机会，TACE后甲胎蛋白（AFP）肝癌特异性蛋白质地检测，如Bax与Bcl-2、PCNA等，为临床工作指明了努力的方向。

适应症等

适应症

适用于原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发（肝功能 Child分级为A、B-级）、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。

禁忌症

WBC3×10^9/L；肝肾功能严重不全；严重的出血倾向；碘过敏；严重的高血压；心脏病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌时严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等不适宜行肝动脉栓塞。

方法

采用Seldinger法经皮动脉穿刺，利用短导丝置入导管鞘，然后在X射线电视透视下进行插管操作。将导管选择性插入肿瘤供血动脉后进行动脉造影，了解供血动脉和肿瘤血管的分布情况。经导管灌注化疗药物或栓塞药物。常用化疗药有MMC、DDP（或卡铂）、THP（或ADR、EADR）、5-FU、BLM、VDL（或VDS），动脉栓塞疗法中应用较为广泛的栓塞剂有碘化油乳剂、明胶海绵、弹簧栓子、药物微球等。多联合用2种或3种药物一次性大剂量灌注，3-4周重复一次。治疗结束后，拔管、穿刺部位压迫止血，穿刺侧肢体制动12小时，平卧24小时，以防穿刺部位出血和血肿形成。

治疗特点

由于经肿瘤供血动脉直接注射化疗药物，与全身静脉给药相比浓度大（局部给药约大于全身给药浓度的200倍以上）、效果好、疗效快、副反应轻微。

并发症

穿刺部位局部出血、皮下血肿；血管创伤形成夹层或假性动脉瘤；需要对病人密切观察，一般不需特殊处理。支气管动脉化疗灌注时可能因血管痉挛或与脊髓动脉存在交通支，造成脊髓损伤；治疗时应注意观察病人肢体反应，发现异常应立即停止注射药物。化疗药物引起的胃肠道反应和骨髓抑制等需对症治疗。栓塞后综合征，表现为恶心、呕吐、发热、局部疼痛、腹胀，症状一般持续3-7天，经对症处理后可缓解；误栓即非靶血管栓塞，主要由于插管不到位或栓子反流。应采取积极的治疗措施，如给予扩血管药、激素等治疗。

术后腹痛

肝区疼痛：在释放栓塞剂后立即出现，与肿瘤所在位置有关。越靠近肝包膜，疼痛越厉害。

处理：给予止痛剂，如肿瘤已被成功栓塞，疼痛会随肿瘤的梗死而很快缓解、消失。

原因分析：肝动脉为肝癌组织的主要供血血管，TACE就是切断肿瘤的供血致使高浓度的化疗药局限于对肿瘤细胞的杀灭。由于栓塞剂栓塞了肿瘤的供血血管，引起了该血管供血区缺血，肝区出现组织缺血性疼痛；药物注入后肿瘤肿胀坏死，使包膜紧张引起继发性疼痛，抗肿瘤药物及碘油混合剂作为刺激物刺激血管内膜，引起血管痉挛，造成术中立即疼痛。

护理干预：首先采取药物止痛：其次。注意稳定情绪，做好心理护理。

在栓塞时容易发生误栓，常见的有：

A、胆囊动脉：误栓后可引起胆囊坏死，急性胆囊炎等，表现为胆囊区肌紧张、腹痛、反跳痛、发热。

B、肾动脉、脾动脉：误栓后会出现局部疼痛，活动时加重，活动受限，还可发生一过性发热。

动脉灌注后，疼痛的症状并不是很突出，以栓塞者多见。其原因是动脉栓塞后，引起肿瘤组织坏死，炎症刺激脏器包膜，可致局部疼痛，轻微疼痛无需特殊处理。严重疼痛排除其他隐患(如脏器、血管破裂) 后，可应用强效止痛剂，减轻患者的痛苦。护理方面除常规应用止痛剂外，应加强病情变化有针对性的开展心理护理，加强心理疏导，以转移其注意力，亦可行中医针灸镇痛。

疗效影响

主要与原发肿瘤的恶性程度及生物学行为有关。

肝癌介入疗效

肝癌中、晚期未经治疗者其生存期为2-6个月；介入治疗使患者带瘤生存，文献报道，肝癌中、晚期经介入治疗后，1、3、5、7年的生存率分别为65.2%、28%、16.2%、9.4%。早中期病人，经介入治疗后生存期将更长。

影响预后的因素

进展前景

TACE是安全有效的，而且还可以改善患者的远期生存，效果堪比外科手术。一项意大利研究用TACE+PEI（经皮肝穿刺注射无水酒精）治疗HCC患者，结果也证明患者得到了生存改善，1年、3年和5年的总生存率分别为92%、69%和47%，82%的患者达到了完全缓解。另外还有日本学者比较了化疗栓塞联合射频消融与单纯外科手术对早期HCC的疗效，结果显示，联合治疗的患者远期生存率和无疾病生存率都与单纯外科手术切除相似。这一发现提示，TACE联合其他治疗有可能成为外科手术的替代治疗，为不可切除肿瘤患者带来新的希望。

虽然TACE的疗效是肯定的，但也有局限性，比如栓塞不彻底会导致治疗失败，患者身体状况差、对TACE治疗不耐受等情况下也不适宜开展TACE。已有一部分学者在尝试使用其他治疗手段进行HCC的治疗，比如用碘（131）和钇（Y90）作为介质进行放疗栓塞，使用药物洗脱微粒进行化疗栓塞等。一项西班牙研究对经选择的HCC伴肝硬化患者进行了Y90树脂微球治疗，结果显示，患者的肿瘤缩小。当只考虑放射治疗部位病损时，疾病控制率达到了100%。但在放疗后，43%的患者肝内其他部位有继发性的新病损出现，说明该方法还有待进一步改进，其安全性需要进一步提高。

TACE与灌注化疗、射频消融( radiofrequency ablation, RFA)、外科手术和放射治疗等治疗方法联合运用是一个趋势。此外，TACE结合分子生物学的治疗手段，比如结合靶向治疗（索拉菲尼等）、免疫治疗（胸腺肽等）和基因治疗等也会越来越受到重视。希望在不久的将来，医学基础研究和临床实践能够有力地结合起来，为HCC患者找到更加有效的治疗方法。

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