下消化道出血

疾病名

传统的下消化道是指屈氏(Triz)韧带起始直至肛管，下消化道出血是指十二指肠空肠移行部，屈氏韧带以下的小肠和大肠疾病引起的肠道出血，临床常见为慢性出血，若急性大出血每小时失血量可达100mL以上，主要表现为便血。在病理生理及临床上把下消化道分为中消化道（小肠）及下消化道（大肠）似更为合理，对急性出血灶诊断，前者远比后者为难。而被迫盲目探查手术者，确实又以小肠部位出血多见。

病因

临床表现

下消化道出血少于400ml时，可很快被机体代偿而不引起明显症状；出血量超过800～1000ml时，尤其较短期内快速失血，可出现头昏、乏力、心悸、脉搏加快、血压下降、皮肤苍白等表现，严重时呈现休克表现。有上述表现时均提示为大出血。如大出血患者的头昏、冷汗、心悸、皮肤苍白等症状消失，脉搏及血压维持在正常水平，提示出血已经停止。

检查

体格检查

注重慢性失血或急性失血的征象。

内镜检查

核素扫描或选择性腹部血管造影

必须在活动性出血时进行，适用于内镜检查（特别是急诊内镜检查）和X线钡剂造影不能确定出血来源的隐匿性出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。

手术探查

各种检查不能明确出血灶，大出血持续危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变，手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

诊断

下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。结肠、直肠癌占下消化道出血病例的30%～50%，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。医源性下消化道出血占1%～5%，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有息肉摘除数周后出血的报道。

鉴别诊断

一般出血部位越高，便血的颜色越暗；出血部位越低，便血的颜色越鲜红。血色还取决于出血的速度和数量，如出血速度快、量大，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。以下情况需鉴别：

治疗

根据不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，保持静脉通路并测定中心静脉压，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血常规及肝肾功。

可采用内镜下局部止血，如肠息肉出血可用圈套器切除，体积较小的息肉亦可用高频电灼去除；可在出血灶直接喷洒血管收缩药、Monsell液或用高频电灼及激光、微波等止血；黏膜下局部注射药物血管收缩药、硬化剂等。

出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查。

经内科保守治疗仍出血不止危及患者生命，无论出血病变是否确诊，均是急诊手术的指征。

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