再灌注治疗

治疗方法

适应证

1.在治疗时间窗内的急性缺血性脑卒中。

2.急性心肌梗死。

3.肺栓塞。

4.深静脉血栓。

5.心脏瓣膜修复后血栓。

6.外周动脉疾病。

禁忌证

1.溶栓治疗禁忌证

（1）绝对禁忌证：①既往颅内出血；②确诊的脑血管结构性受损；③确诊的颅内肿瘤；④缺血性脑卒中3个月内，其中3h内的急性缺血性脑卒中除外；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或有出血倾向（除外月经）；⑦3个月内严重的闭合性头部或面部损伤。

（2）相对禁忌证：①慢性、严重、控制不佳的高血压病史；②就诊时有严重未控制的高血压表现，收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg；③既往3个月以上的缺血性脑卒中、痴呆或已知而未列为禁忌证的颅内病理变化；④创伤性或延长的心肺复苏（>10min）或3周内的外科大手术；⑤2～4周以内的内出血；⑥不能压迫部位的血管穿刺；⑦活动性消化性溃疡；⑧正在使用维生素K拮抗药，国际标准化比值（INR）较高、出血风险高；⑨5d前曾使用或曾经对链激酶/茴香酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物药物过敏；⑩妊娠。

2.介入治疗禁忌证

（1）不明原因发热，尚未控制的感染。

（2）严重贫血，血红蛋白<80g/L。

（3）严重的活动性出血及出血倾向。

（4）未控制的高血压。

（5）严重心、肝、肾功能不全。

（6）造影剂过敏。

3.手术治疗禁忌证

（1）未控制的糖尿病、高血压。

（2）不明原因发热、手术部位感染或全身性感染。

（3）恶病质及不能耐受手术者。

再灌注策略

1.溶栓治疗

溶栓治疗可有效降低患者病死率。溶栓治疗使用面广、易实施、费用相对便宜。然而治疗需严格把握禁忌证，部分患者可通过溶栓治疗达到完全再灌注，部分患者可能发生再次梗阻，极少数患者发生出血性脑卒中。

（1）对于右心系统修复瓣膜的血栓，血栓体积大或心功能Ⅲ ～Ⅳ级者推荐溶栓治疗；对于左心系统修复瓣膜的血栓，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级并且血栓面积<0.8cm2者，以及极小非阻塞性血栓，经肝素治疗且多次检查后明确血栓溶解及好转，其心功能分级Ⅲ～Ⅳ级且血栓面积<0.8cm2者推荐溶栓治疗。值得注意的是，使用重组组织型纤溶酶原激活物行静脉溶栓是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的急性脑卒中的治疗方法。

（2）常用的给药途径有通过静脉注射的全身性给药和选择性给药。

（3）常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、茴香酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物、组织型纤溶酶原激活物、葡激酶、尿激酶原等。

2.介入治疗

不同部位栓塞的介入治疗时机、手段和效果不尽相同。

（1）介入治疗术前准备：①术前与患者及其家属沟通，签署知情同意书；②血常规，凝血三项，肝、肾功能检查；③心电图，穿刺部位及血管的B超或CT检查；④显影剂过敏试验；⑤术区备皮；⑥术前禁食；⑦建立静脉通道；⑧视情况予镇静药物。

（2）介入治疗的步骤：①术前准备完毕后于穿刺部位行局部浸润麻醉；②穿刺进入血管后进行造影，确定血管情况并标记；③通过导丝引导向栓塞部位注入药物或者放置球囊、滤器等；④拔出输送装置，行造影复查，最后拔管，压迫止血。

（3）对于急性心肌梗死患者，尽快接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最佳选择，有95%的患者接受经皮冠状动脉介入治疗治疗后达到再灌注，且卒中、再梗死、致残性卒中、死亡等概率明显降低，先使用溶栓药物再行经皮冠状动脉介入治疗，即溶栓易化经皮冠状动脉介入治疗已被推荐作为经皮冠状动脉介入治疗延迟患者的治疗方法，但并非一线再灌注治疗。

（4）对于卒中患者，由于卒中栓子较为陈旧，有机化，不易于溶栓，且栓子尺寸大，可能存在脑血管痉挛，因此更难进行介入治疗。对于具有溶栓禁忌证的患者，如果在发病7h内就诊，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥4分，CT无大脑中动脉供血区域出血证据即可考虑予以导管介入治疗。介入治疗有更高的血管再通率，可将治疗时间窗扩至发病6h内。

（5）对于深静脉血栓、肺栓塞患者，由于深静脉的血栓较大，肺栓塞的栓塞范围较广，因此多采用介入溶栓术、血栓负压抽吸术、介入碎栓消融术、静脉内球囊扩张成形术、静脉支架置入术、下腔静脉滤器置入术等。

（6）对于外周动脉疾病患者，低剂量动脉内溶栓适用于急性动脉闭塞，即刻溶栓治疗对大多数急性外周动脉闭塞患者是最初选择，导管直接溶栓治疗后血管成形术和支架置入减少了手术需要并且不增加截肢和死亡的风险。对不威胁肢体存活的<14d且由原位血栓引起的缺血，导管直接溶栓治疗是一种保留可用的治疗手段。

3.手术治疗

（1）对于不适宜静脉溶栓治疗的卒中患者可进行经皮血管成形术或机械性血栓切除术作为动脉溶栓的辅助手段达到再灌注治疗的目的。

（2）左心系统修复瓣膜血栓面积>0.8cm2考虑手术治疗。

（3）外周动脉疾病血栓，威胁肢体存活患者需急诊行栓子切除术。

注意事项

再灌注治疗需严格把握不同类型栓塞的适应证及禁忌证，综合考虑患者情况、医院医疗水平、栓塞类型等为患者提供更合理的治疗策略。再灌注治疗期间应密切监护患者体征及凝血指标，防止并发症。再灌注治疗后的长期用药，包括抗血小板药物的使用等均可影响患者远期预后。

并发症

1.再灌注损伤

多发生于无法获悉具体发病时间或延误再灌注治疗，导致器官长时间缺血，再灌注治疗后引发再灌注损伤。

2.出血