应激性心理障碍

功能性精神障碍

应激相关障碍是指由于强烈或持久的心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍。该组疾病的特点是：心理社会因素是直接原因；临床表现与精神刺激因素密切相关；病因消除或改变环境后，大多数患者精神症状应相继消失；预后良好，无人格方面的缺陷等。应激相关障碍分为急性应激障碍、创伤后应激障碍与适应障碍三大类。

易感因素

应激相关障碍的易感因素可分为个体内在的 (如遗传特征、年龄、性别、HPA轴功能异常、前额叶和杏仁核或海马的神经可塑性异常、精神障碍的家族史或既往史、躯体健康状况不良、不良的心理应对方式等)与个体外在的因素（如社会支持系统不良、童年的精神创伤、创伤前后其他负性生活事件的叠加作用等）。

急性应激障碍

介绍

急性应激障碍碍（acute stress disorder, ASD)，又称为急性应激反应，是指以急剧、严重的精神刺激作为直接原因，患者在受刺激后立即（通常在数分钟或数小时内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，一般在几天至一周内完全恢复，预后良好，缓解完全。

本病可发生于任何年龄，但多见于青年人。多数报道指出，男女患者接近，两性患病率在统计学上无明显差异。

急性应激障碍出现与否以及严重程度，不仅与应激事件有关，而且与个体的人格特点、对应激源的认知和态度、应对方式以及当时躯体健康状态等密切相关。有关急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有个别调查发现，严重交通事故后的发生率为13%~14%；暴力伤害后的发生率大约为19%；集体性大屠杀后的幸存者中发生率为 33%。

临床表现

急性应激障碍患者可以出现变化多端、形式丰富的症状，大多数患者初期为“茫然” 阶段或“麻木”，并伴有一定程度的意识范围狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的剌激等，偶尔会有片言碎语，但是言语零乱不连贯，令人难以理解；有些患者出现精神运动性抑制，包括对周围环境的退缩，目光呆滞，表情茫然，呆若木鸡，情感迟钝、少语少动，甚至可达亚木僵或木僵状态，呼之不应，对外界剌激毫无反应，事后不能回忆应激性事件，这是常见的临床表现。有些患者会出现精神运动性兴奋，表现为喊叫，过度乱动或情感爆发，甚至出现冲动伤人及毁物行为，内容常涉及心因与个人经历，并伴有自主神经功能紊乱症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。这些症状往往在24~48小时后开始减轻，一般不超过一周。如果症状存在时间超过4周，应该考虑诊断为 “创伤后应激障碍”。

ASD的终身患病率研究很少，有报道车祸幸存者中为13%~14%，大屠杀目击者中为33%，暴力犯罪受害者中19%适应性障碍的发生率也缺少流行病学报道，国外有报道适应性障碍的患者占精神科门诊的5%~20%。

诊断与鉴别

诊断要点如下：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因；表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有意识模糊；在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在 1个月内缓解；排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍和抑郁症等；鉴别诊断时需要与分离性障碍、急性脑器质性综合征区分。

治疗与干预

创伤后应激

介绍

创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD），简称PTSD，也称延迟性心因性反应，是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。这类事件包括战争、严重事故、地震、被强暴、被绑架等等。几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。

在我们的日常用语中，许多超出意料的事件都可以称为“创伤性”的，如离婚、失业或考试失败。但是，有关研究发现，大约只有0.4%的事件具有“创伤性”意义。最近的研究提示，所谓“创伤性体验”应该具备两个特点：第一，对未来的情绪体验具有创伤性影响。例如，被强奸者在未来的婚姻生活或性生活中可能反复出现类似的体验；第二，是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。当然，个体人格特征、个人经历、社会支持、躯体健康水平等也是病情和病程的影响因素。

PTSD的患病率研究比较多，然而，采用的诊断标准不同，方法不同和样本特征不同，结果患病率也不同。据统计，美国 PTSD的人群总体患病率为1%~14%，平均为 8%，个体终身患病危险性达3%~58%。德国研究人群总体患病危险性为1. 3%，而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%，同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群，高达19%。而战争老兵、火山爆发和犯罪暴力旁观者的PTSD患病率为3%~ 58%。经历创伤性事件后发生PTSD的可能性随着事件的特殊性而不同。如美国底特律社区创伤调查显示，经历创伤的人中9. 2%发生PTSD，但是在强奸、被俘、酷刑或绑架后的人群中50%发生 PTSD。在暴力受害女性中PTSD发生率为 25. 8%，明显高于非暴力受害女性的PTSD发生率 9. 4%。

我国目前还缺乏普通人群的大样本调查资料，在特殊群体中，国内报道1998年张北地震受灾群体3个月和9个月内PTSD的发生率分别为 18. 8%和24. 2%;唐山大地震所致孤儿PTSD的发生率为23% ；湖南某地矿难的104名幸存者中，2 个月后PTSD发病率达50%，2年后患病率依然有26.8%。而中国河北（2007)资料显示创伤后应激障碍的时点患病率为0. 35%，终身患病率为 0. 85%。虽然患病率差异比较大，但不同的研究资料一致显示PTSD的终身患病率女性是男性的2倍，而且发病年龄也不同。如KeSSler(1995年）报道男性 45~54岁是PTSD发生率高的年龄，而女性是 25~34岁为高发年龄。这种性别差异并不意味着女性本身更容易患PTSD，可能归因于通过增加女性风险的其他因素，比如更可能被强奸或者性侵犯，女性情感障碍更高的发病率，还有创伤事件所致的恐惧，威胁及对创伤事件的自我体验等具体方面都可能影响女性PTSD的发生。

病因和发病

1.遗传因素研究表明，PTSD患者家族史中精神疾病发病率是经历同样事件未发病或无此经历者的3倍，所患精神疾病以焦虑症、抑郁症、重性精神病和反社会行为为主。

2.神经内分泌研究表明，PTSD患者肾上腺皮质激素水平降低，且与患者父母患 PTSD间具有显著相关性。

3.神经生化对灾难性事件记忆的建立与氨基丁酸（GABA）系统的下调有关。

4.脑结构及功能变化影像学研究显示，PTSD患者其海马体积缩小；大脑白质发生非特异性损害。

5.家庭、社会心理因素童年期创伤，如受歧视、性虐待、被遗弃等均使PTSD的发病率增高。其中家庭暴力是PTSD普遍重要的病前易感因素。它可导致受害儿童发生 PTSD或成为PTSD高危个体。另外，生活在相对隔绝并受歧视、虐待的社会环境中的成人也同样易感PTSD。与之相反，良好的家庭和社会支持（精神和经济上的）则是免于发展成PTSD的保护因素。

该病的发生大多与公共突发事件有关，常导致社会医药资源的过度消耗，影响善后处理，使事件发生后生活的重建造成很大困难与阻碍，成为严重损害劳动能力的十大精神疾病之一。

临床表现

PTSD特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性地出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验，称为闪回（flash back)。此时，患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其他线索时，常出现强烈的心理痛苦和生理反应。患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境(梦魇）。在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。

在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，还包括有关的想法、感受和话题。患者不愿提及有关事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。在创伤性事件后，许多患者还存在着“情感麻搏”的现象。患者给人以木然、淡漠的感觉，与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者难以对任何事物产生兴趣，感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入，难以接受或者表达细腻的情感，对未来缺乏思考和规划，听天由命，甚至觉得万念俱灰、生不如死，严重的则采取自杀行为。此外，有些患者则出现睡眠障碍、易激惹、容易受惊吓、做事不专心等警觉性过高的症状。多数患者在创伤性事件后的数天至半年内发病，一般在1年内恢复正常，少数患者可持续多年，甚至终生不愈。

诊断与鉴别

诊断要点如下：遭受异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；反复重现创伤性体验（病理性重现），可表现为不由自主地回想受打击的经历，反复出现有创伤性内容的噩梦，反复发生错觉、幻觉，反复出现触景生情的精神痛苦；持续的警觉性增高，可出现人睡困难或睡眠不深、易激惹、注意集中困难、过分地担惊受怕；对与刺激相似或有关的情景的回避，表现为极力不想有关创伤性经历的人与事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方，不愿与人交往，对亲人变得冷淡，兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。对与创伤经历相关的人和事选择性遗忘，对未来失去希望和信心；在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。鉴别诊断需要排除情感障碍、其他应激障碍、神经症等疾病。

治疗

1.心理治疗：对于PTSD初期，主要采用危机干预的原则和技术，侧重提供支持，帮助患者提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情感，及时治疗对良好的预后具有重要意义。慢性和迟发性PTSD的心理治疗中，除了特殊的心理治疗技术外，为患者争取最大的社会和心理支持是非常重要的。家属和同事的理解，可以为患者获得最大的心理空间。

PTSD的心理治疗可分为三大类：

2.药物治疗

药物治疗是治疗各个时期PTSD最常见的选择。根据患者症状特点，选用的药物包括：抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥药物、锂盐等。除非患者有过度兴奋或暴力行为，一般不主张使用抗精神病药物。

PTSD的首选治疗尚无一致意见，比较肯定的是心理治疗合并药物治疗的效果更佳。

适应障碍

适应障碍（adjustment disorder）是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状。典型的生活事件有：居丧、离婚、失业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等，发病往往与生活事件的严重程度、个体心理素质、心理应对方式等有关。

患者中男女两性无明显差异；任何年龄皆可发病，但多见于成年人。

临床表现

发病多在应激性生活事件发生后的1~3个月内出现，临床表现多种多样，包括抑郁心境、焦虑或烦恼，感到不能应对当前的生活或无从计划未来，失眠、应激相关的躯体功能障碍（头疼、腹部不适、胸闷、心慌），社会功能或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为，儿童则表现为尿床、吸吮手指等。以抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。以焦虑为主者，则表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏、心慌、呼吸急促，窒息感等。以品行障碍为主者，常见于青少年，表现为逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、离家出走、性滥交等。儿童适应性障碍主要表现为尿床、吸吮手指等退行性行为，以及无故腹部不适等含糊的躯体症状。

诊断与鉴别

诊断要点如下：

1、有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）。

2、有理由推断易感个性、生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用。生活事件发生前患者精神状态正常，很多其他人都能顺利处理此类事件而无任何异常，可患者却有社会适应能力差的证据。

3、以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，表现为适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；生理功能障碍，如睡眠不好、食欲缺乏等。

4、存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。

5、社会功能受损。

6、精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。

治疗

适应障碍的病程一般不超过6个月，随着时间的推移，适应障碍可自行缓解，或者转化为特定的更为严重的其他精神障碍。因此，适应障碍治疗的根本目的要放在帮助患者提高处理应激境遇的能力，早日恢复到病前的功能水平，防止病程恶化或慢性化。

治疗重点以心理治疗为主，心理治疔主要是解决患者的心理应对方式和情绪发泄的途径问题。治疗首先要评定患者症状的性质与严重程度，了解诱因、患者人格特点、应对方式等因素在发病中的相对作用，应注意应激源对患者的意义，主要采取个别指导、家庭治疗和社会支持等方式。支持性心理疗法、短程动力疗法、认知行为疗法等都可酌情选用。

需要提出的是，对于幼儿来说，主要不是治疗幼儿本人，而是指导父母。

药物治疗只用在情绪异常较为明显的患者。药物治疗的作用是加快症状的缓解，为心理治疗提供合适的环境。可根据具体的情况采用抗焦虑药物和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，心理治疗应该继续进行，特别是对那些恢复较慢的患者更为有益。

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