外伤性视网膜脱离手术

治疗眼外伤后的视网膜脱离的手术

外伤性视网膜脱离手术是一种用于治疗眼外伤后的视网膜脱离的手术。

别名

外伤性视网膜色素上皮脱离；traumatic retinal pigment epithelial detachment

分类

眼科/眼外伤手术/后节眼外伤手术

病因

外伤性视网膜脱离是一个笼统的病名，泛指发生于眼外伤后的视网膜脱离。实际上，包括了许多不同的原因和发病机制。例如，可发生在开放性或闭合性外伤后；发生的机制可为孔源性、出血及渗出性、牵拉性或混合性。因此，有多种临床类型及表现，在治疗上也应针对发病机制采取不同的方法。

开放性眼外伤后：巩膜的穿通伤可造成视网膜破裂；较大的巩膜裂伤往往造成视网膜在伤口的嵌顿，由此形成的视网膜脱离较难以复位。出血性视网膜脱离是另一种严重并发症，眼球破裂或穿通时的突然减压，可造成暴发性脉络膜出血，血液进入视网膜下，引起出血性脱离，出血可为凝血块，需要较长时间的液化，或以浆液性渗出为主。另一种常见于眼球穿通伤后的视网膜脱离，为眼内瘢痕形成引起的牵拉性脱离，因为存在眼内的细胞增生，也称为外伤性增生性玻璃体视网膜病变（tPVR）。在有些伤眼，出现tPVR的时间可能在伤后半年以上。此外，外伤性眼内炎常引起渗出性视网膜脱离。

在眼球顿挫伤可发生孔源性视网膜脱离，尤其在近视眼，并伴有玻璃体积血。

适应证

根据上述的外伤性视网膜脱离类型，手术处理包括巩膜外手术及玻璃体手术。前者多用于较单纯的病例，后者用于复杂病例。现将手术的适应证和要点讨论如下。

1.适合于巩膜外垫压或环扎术的外伤性视网膜脱离

（1）在角膜缘后至赤道前的巩膜穿通伤，伤口不甚大，少量玻璃体积血或自伤口的瘢痕增生，可在伤口部位做外垫压或环扎术，以缓解巩膜瘢痕愈合对周边视网膜的牵拉力，有可能预防牵拉性视网膜脱离的发生。在这类外伤中，自伤口向眼内的增生可沿着玻璃体基部造成对侧的视网膜牵拉，形成视网膜裂孔及慢性的视网膜脱离。

（2）已经形成瘢痕及局部的牵拉性视网膜脱离，对瘢痕区做巩膜外垫压，形成一个较宽的巩膜嵴，可松解牵拉力，使一些病例的视网膜复位。

（3）伴有视网膜嵌顿，且嵌顿部位偏于赤道前部时，可做巩膜外垫压术。

（4）眼球顿挫伤引起的孔源性视网膜脱离，按原发性视网膜脱离手术处理。

（5）在需要玻璃体手术的外伤眼，作为辅助的手术措施。

对巩膜穿通伤，多数手术医生即使没有发现视网膜脱离，也做巩膜环扎术，以预防视网膜脱离。据报道，在不做巩膜外垫压术的伤眼，视网膜脱离的发生率是27%；而做巩膜外垫压术后，只有8%。在视网膜裂孔后部存在牵拉时，应安放辐射形的垫压带。对周边部裂孔应做巩膜环扎。如果牵拉力量不能完全松解，需要做较高的巩膜外垫压以支持这些裂孔，缓解牵拉力量。

2.需要做玻璃体手术的外伤性视网膜脱离

（1）有明显的视网膜牵拉，巩膜外手术不能解决。需要在手术中切除增生组织，以解除牵拉力，促使视网膜复位。

（2）伴有多量的玻璃体积血。玻璃体手术的作用在于：①切除玻璃体积血及炎性产物，以减少刺激细胞增生的因子；同时使眼内介质保持透明，便于处理视网膜的或其他的并发症；也能促进视力的恢复；②切除损伤的玻璃体和玻璃体后皮层，减少细胞增生的支架结构；③切除已增生形成的细胞性膜，解除对视网膜的牵拉，促使视网膜复位。

（3）存在后部的视网膜嵌顿。当视网膜嵌顿发生在后部，巩膜外垫压就难以应用，也不能够松解对视网膜的牵拉，此时有必要做嵌顿区的环形视网膜切开术。在视网膜切开前，用眼内电凝或激光凝固以防出血。

（4）眼球破裂，存在出血性视网膜脱离。

（5）外伤性眼内炎，渗出性视网膜脱离。外伤性眼内炎的视网膜脱离发生率可高达60%以上。需做巩膜外环扎术及玻璃体手术。

关于玻璃体手术的时机，应根据不同的外伤及其并发症类型的特点决定。眼内炎、眼内异物伤，应在伤后早期手术，预防或处理视网膜脱离。对多数巩膜穿通伤，多在伤后7～14d施行。在此时间内手术能有效的控制眼内细胞增生，防止牵拉性视网膜脱离。而且，可以有足够的时间作进一步的检查，如超声波、视觉电生理、CT扫描等，并有充裕的时间作术前准备。此期内可有自发性的玻璃体后脱离形成，便于进行玻璃体切割。而在伤后1周内手术，葡萄膜充血明显，也可能伴有出血性脉络膜脱离，给玻璃体手术带来较大的操作困难。如眼内出血不易控制、容易损伤视网膜等。

对有脉络膜出血的伤眼，应做巩膜切开，引流脉络膜上腔的血液。可通过睫状体平部切口，向眼内灌注平衡盐液，以保持眼内压，迫使脉络膜上腔血液流出。

在复杂的外伤眼，即使晶状体透明，为了手术的需要，通常需要切除晶状体。手术中切除后部玻璃体也是重要的，这样能防止视网膜前膜的形成。在玻璃体后脱离的情况下，切割后皮质一般无困难。通常在外伤及玻璃体出血10d左右，多数伤眼存在着玻璃体后脱离。如果后部玻璃体仍然与视网膜粘连，就需要采用吸引或用挑取器造成玻璃体后脱离。这在已有视网膜脱离的部位可能是有害的，应小心进行。其他的手术要点，参照有关手术章节。

手术步骤

参见“视网膜脱离手术”。

术中注意要点

参见“视网膜脱离手术”。

术后处理

参见“视网膜脱离手术”。

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