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应激性溃疡

病症名称

应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是一种急性胃黏膜病变。应激性溃疡的发病率近年来有增高的趋势，主要原因是由于重症监护的加强，生命器官的有效支持，以及抗感染药物的更新，增加了发生应激性溃疡的机会。

病因
1.严重创伤
使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。
2.长时间低血压
如休克、慢性肾衰竭、多器官衰竭等。
3.药物使用
如抗癌药物和类固醇激素治疗后，阿司匹林、消炎痛等的长时间使用。
4.其他因素
（1）中枢神经系统兴奋性增高 胃是应激状态下最为敏感的器官，情绪可抑制胃酸分泌和胃蠕动，紧张和焦虑可引起胃黏膜糜烂。
（2）胃黏膜屏障的损伤 对应激性溃疡来说，胃黏膜屏障的损伤是一个非常重要的发病原因，任何影响胃壁血流的因素都会对胃黏膜上皮细胞的功能产生影响，削弱胃黏膜屏障。大手术、严重创伤、全身性感染等应激状态，特别是休克引起的低血流灌注，均能减少胃壁的血流，发生应激性溃疡。
（3）胃酸和H+的作用 胃酸和H+一直被认为是溃疡病发病的重要因素。胃酸增多显然能加重胃黏膜防卫系统的负荷，但应激性溃疡时胃酸一般不高，甚至减少，尽管如此，仍不能否定H+在应激性溃疡发病中的作用。由于胃黏膜屏障受损，H+浓度虽不高，仍可逆行扩散，出现胃壁内酸化。则可产生急性胃黏膜损害。
（4）代谢产物的影响 如PG产生减少，而且还会出现其他一些炎性介质的失控等。
（5）幽门螺杆菌感染 据报道，十二指肠溃疡病人Hp的检出率为85%，胃溃疡病人为53%，但Hp是造成溃疡病的病原菌还是溃疡发生后的并存菌还难以确定。现认为Hp可造成急性胃炎，但很少产生急性溃疡，也不会引起显性出血。
（6）胆盐的作用 胆盐对胃黏膜的作用不容忽视，胆盐被认为是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜损害排行第3位的物质。
临床表现
临床上本病不严重时无上腹痛和其他胃部症状，常被忽视，明显的症状是呕血和排柏油样便；大出血可导致休克；反复出血可导致贫血。胃十二指肠发生穿孔时即有腹部压痛、肌紧张等腹膜炎表现。
此外必须注意有无合并的肺、肾等病变（即MODS）的表现。
检查
1.实验室检查
血常规检查血红蛋白下降，血细胞比容下降。大便隐血试验阳性。
2.其他辅助检查
（1）胃镜检查 有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可见多数散在的苍白斑点，24～36小时后即可见多发性浅表红色的糜烂点，以后即可出现溃疡，甚至呈黑色，有的表现为活动性出血。
（2）选择性动脉造影 可确定出血的部位及范围，且可经导管注入药物止血。
诊断
在严重外伤、烧伤、大手术后或严重疾病过程中突然发生的上消化道出血，或出现急性绞痛和腹膜炎症状等应考虑本病。
鉴别诊断
应激性溃疡应与急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、食管静脉曲张破裂出血等疾病鉴别。一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别。
并发症
急性溃疡侵犯裸露的血管时，可造成大出血。病人可发生呕血，甚至低血容量性休克。
治疗
首先是处理原发病，其次是维持胃内pH在4.0以上。包括以下措施：
1.全身治疗
去除应激因素，纠正供氧不足，维持水、电解质、酸碱平衡，及早给予营养支持等措施。营养支持主要是及早给予肠内营养，在24～48小时内，应用配方饮食，从25ml/小时增至100ml/小时。另外还包括预防性应用制酸剂和抗生素的使用，以及控制感染等措施。
2.静脉应用止血药
如立止血、PAMBA、维生素K1、垂体后叶素等。另外还可静脉给埃索美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌药物。
3.局部处理
放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂，如埃索美拉唑、凝血酶等。可行冰生理盐水或苏打水洗胃至胃液清亮后为止。包括胃肠减压、胃管内注入硫酸铝等保护胃十二指肠黏膜，以及注入H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等。
4.内镜治疗
胃镜下止血，可采用电凝、激光凝固止血以及胃镜下的局部用药等。
5.介入治疗
可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血管收缩药，如加压素等。
6.手术治疗
可进行迷走神经切断术加胃切除术（通常切除胃的70%～75%），连同出血性溃疡一并切除。残留在胃底的出血性溃疡予以缝合结扎。在老年，危险性较大的病人，可行迷走神经切断术加幽门成形术，并将出血性溃疡缝合。
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