心境恶劣

情感性障碍

心境恶劣也称为心境恶劣障碍，是情感性障碍的一个类型，类似于不严重的重性抑郁症的慢性形式，但是心境恶劣患者常有重性抑郁症的发作。心境恶劣与重性抑郁症相比，病程周期性变化不明显，抑郁状态相对恒定，但程度较轻。

疾病简介

心境恶劣是一种持久存在的情绪低落为主要临床相的心境障碍表现。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍等。心境恶劣与重性抑郁症相比，病程周期性变化不明显。心境恶劣患者与重性抑郁症患者相比，抑郁状态相对恒定，但程度较轻。许多心境恶劣状态始于儿童时期，而且被普遍认为是一种带有郁闷素质的人格障碍。另有一些人认为心境恶劣其实是焦虑障碍。心境恶劣患者的心理发育常常是受阻抑的，他们很难相信自己的能力，认为自己前途黯淡。

心境恶劣的自杀危险与最严重的情感障碍的自杀危险相当。至于是抑郁、焦虑，还是合并人格障碍，这三者中，哪一个更易导致心境恶劣患者自杀尚未能确定下来。

通常，自杀患者可能同时患有两种抑郁，心境恶劣发展到高峰，形成重性抑郁症。

心境恶劣的人往往会忽视别人对他的好，总是把别人的好当成是一种不怀好意，所以在心境恶劣的人面前，一般不要提及到他个人的是非，也不要在背后评论他，万一被他听见，好话也会变成坏话的。

易患人群

女性的患病率比男性高，比例约为2:1。性别差异的原因可能是与性激素的影响、男女心理社会应激的不同以及应付应激的行为模式的不同有关。

对于心境恶劣者，忧郁症状一般在儿童期或青春期隐袭起病，表现为多年或几十年的间歇性或轻度病程；可叠加严重抑郁发作(双重抑郁)，纯粹的心境恶劣患者，其抑郁表现低于阈值水平，和抑郁气质有明显的相似之处：习惯性忧郁、悲观、无幽默感或无趣；多疑，吹毛求疵，或怨气冲天，自责、自罪及自贬；缺陷、失败和消极事件的先占观念。

心境恶劣分类

心境障碍（mood disorder）又称“情感性精神障碍”，是一种以心境紊乱作为原发性决定因素或者成为其核心表现的病理心理状态，心境障碍是指悲伤或情绪高涨显得十分强烈，并且持久，一般时间超过半年，其症状表现超过了对生活事件应激反应的程度。心境障碍有双相（有抑郁与躁狂期）及单相（只有抑郁）心境障碍。双相障碍的发病年龄较轻，周期较短，发作频率较高。双相心境障碍一般从抑郁开始，而在病程中至少有某一个时期显得情绪高涨。单相心境障碍（重症抑郁障碍）是复发性的抑郁发作。但有1/3病例可能终生只发作一次。以抑郁作为首次发作的病例，约1/5最后证实是双相型。本病属中医“癫”、“狂”范畴。

心境障碍是一组以情感改变为基本特征的障碍；广义的包括精神科所有常见的异常情感，如焦虑、恐惧等。这里指的情感性精神障碍仅限于以情感高涨或低落为主要特征，伴有相应认知、行为改变，间歇期精神状态基本正常，预后一般较好，但有复发倾向的躁狂一抑郁性精神障碍（躁郁症、双相情感性障碍）和抑郁症（单相情感障碍），是精神科常见疾病之一。

情感一般指较短暂的一种心理状态，心境则指持续时间较长、占优势的心理状态，因此用心境障碍可能更为确切。由于情感障碍已通用和历史的连续性，故仍保留情感性精神障碍这一术语。

心境障碍分类

1、原发性与继发性这种分类主要基于心境障碍的发生是否继发于其他精神疾病或躯体疾病，或由于酒精中毒或其他物质所致。继发者既往无心境障碍发作史，而有其他精神疾病、躯体疾病或物质滥用等。原发者既往健康或有躁郁症史，而不是基于症状差异及有无明显的社会应激。有人估计原发性心境障碍约占55%，继发性占33%，难以区分者占12%。

2、心因性与内因性由外界应激反应所产生的抑郁称为心因性，而与环境无关者称为内因性。心因性抑郁多起病急，在应激事件后发生，临床上有焦虑、激惹和恐怖等症状，常是可理解的正常痛苦体验和失望情绪的延续，伴有入睡困难，病程短，多在1～2月内恢复。内因性抑郁缺乏促发的应激，具有一定的生物学基础，临床上除有抑郁心境、兴趣丧失、自责自罪外，尚有食欲下降、体重减轻、性欲低下、早醒及心境呈晨重夜轻变化的生物学症状，对抗抑郁药及电抽搐反应较好。临床上针对具体病例有时难以作出判断，因为心理社会因素较普遍地存在于各种类型的抑郁症中，创伤后应激障碍、适应障碍、躯体形式障碍常伴有抑郁。

3、精神病性与神经症性精神病性一词是指患者检验现实能力的丧失，伴有幻觉、妄想或木僵等精神病性症状。精神障碍程度严重，属于重性精神病范畴。有人认为精神病性抑郁是一种独立的亚型，患者家族中患精神病性抑郁的比例较高；血清中多巴胺--β--羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高；血清皮质醇水平高，DST阳性率高。神经症性抑郁发病具有一定的心理因素，由内心冲突引起的，是对失望产生的一种过分沮丧反应，是长期适应不良人格特征的结果，临床上主要表现焦虑、易激惹、入睡困难，无内因性抑郁症的生物学症状，病程呈慢性、波动性。

4、激越性与迟缓性属症状分类。前者焦虑、激越突出，精神运动性迟缓症状不明显；后者有明显的精神运动性迟缓及思维缓慢。

5、单相与双相由Leonhard(1962)首先提出，既有躁狂发作，又有抑郁发作者称为双相障碍；只表现为躁狂或抑郁者为单相障碍。根据Perris(1966)调查。单相躁狂仅占1.1%，经长期纵向研究发现，在躁狂发作前常有轻微和短暂的抑郁发作，所以多数学者认为有躁狂发作就是双相障碍，只有抑郁发作才是单相障碍。正因为这样，DSM--IV把所有躁狂都视为双相，但中国CCMD--3中仍保留反复发作躁狂的诊断。

DSM--IV中将双相分为二个亚型。双相工型：有躁狂、抑郁发作史，躁狂发作严重。双相Ⅱ型：有躁狂、抑郁发作史，抑郁发作重，躁狂发作轻。其与双相I型不同，不仅是躁狂程度轻，而且家族中患双相Ⅱ型者比患双相I型多，另外发作次数较多，对治疗反应可能较差。

大量临床生理、生化、药理、遗传资料，都比较支持这种分类，发现两者不同之处颇多：双相患者发病年龄早，发作次数较频繁，患者家庭成员患病率高，MHPG排出低，血小板MAO活性低，诱发电位有增强倾向，用抗抑郁药可能诱发躁狂，以及即使抑郁相对锂盐反应较好。

6、发作性与慢性一般认为心境障碍是一种发作性、周期性、自限性的疾病，发作间歇期，病情可充分缓解。近年来发现有15%病例多次反复，迁延多年，趋于慢性。

7、更年期和老年期抑郁更年期抑郁主要指中年以后发病。女性较多见，伴有应激因素，其特点是激越与疑病，认为与内分泌变化有关，但家族史调查不支持，因其亲属中患心境障碍的频率较高，而在更年期发病者却不多。且用性激素治疗未获得好效果。因此，这一术语已趋于废弃。老年期抑郁是指首次发病于老年期，临床特点是以情绪低落、焦虑、迟缓、绝望感及躯体症状为主，但不能归因于躯体疾病或脑器质性病变，一般病程较长，部分患者预后不良。

恶劣心境判断标准

根据CCMD-3《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》，在神经症分类中已经取消了抑郁性神经症项目，而将原先的抑郁性神经症并入“心境障碍”即“情感性精神障碍”这个较大的范畴。而CCMD-3心境障碍范畴包括：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、持续性心境障碍、其他或待分类的心境障碍五项。其中有个恶劣心境归属于持续性心境障碍范畴。

1、症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁症的症状标准；

2、严重程度标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整；

3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有2个月的心境正常间歇期；

4、排除标准：心境变化并非躯体疾病（如甲状腺技能亢进症）、或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；

恶劣心境排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍）、一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；

临床表现

心境恶劣比重性抑郁症程度轻，但病程长。以下是心境恶劣最常见的症状，但是不同的患者可以有不同的表现。这些症状包括：

1、持久的忧愁、焦虑、或心境空虚；

2、对以前感兴趣的活动丧失兴趣；

3、过度的哭泣；

4、不安和焦躁；

5、注意力和作决定的能力下降；

6、精力下降；

7、想死或自杀的想法或尝试；

8、有罪感、无助感和/或无望感增加；

9、由于进食增多或减少致体重和/或食欲变化；

10、睡眠变化（失眠或睡眠过度（Hypersomnia））；

11、社交退缩；

12、标准治疗仍不能缓解的躯体症状（如慢性疼痛、头痛）；

13、自尊心差。

诊断鉴别

诊断心境恶劣，成人必须至少有2年的抑郁情绪（儿童期和青春期必须1年），至少伴有上述抑郁症状的2项以上。心境恶劣的症状可以与其它症状相似，需就医诊断。

由于抑郁症常与其它医学问题共存，如心脏病、癌症、糖尿病及其它精神疾病如药物滥用或焦虑症，因而早期诊断和治疗是恢复的关键。精神病学家或其它精神健康专业人员进行仔细的精神检查和详细询问病史后作出诊断。

疾病治疗

治疗原则

尽管还无法根治心境障碍，但治疗能够减轻或者缓解病症，并减少伴发疾病的患病率和病死率。可以加强以下方面的了解，便于更好的对病人提出治疗的方法：

1、患者年龄、健康状况和病史；

2、疾病的程度；

3、对特殊药品、检查和治疗的耐受性；

4、对病情的估计；

5、病人对治疗的意见和选择。

治疗方法

1、药物治疗；

2、心理治疗；

3、电休克治疗(ECT)。

由于心境恶劣发作通常持续5年以上，因而，本病需要长期治疗。

可选用SSRI治疗，仲胺类三环抗抑郁药，特别是去甲丙咪嗪，也有疗效，但所需剂量较高，药物的不良反应也会影响服药依从性，所以用药存在难度。单用锂剂或与去甲丙咪嗪或丁氨苯丙酮合用，对有双相障碍家族史的患者往往能收到疗效。可试用反苯环丙胺治疗；吗氯贝胺是一种可逆的MAOI，在美国没有供应，据报道疗效不错，而且没有传统MAOI的饮食和药物交互作用的困扰。抗精神病药阿米舒必利作为一种多巴胺激动剂，美国没有供应，据报道小剂量用药(25~50mg/d)可以治疗心境恶劣。抗精神病药物三氟拉嗪1mg/d疗效大致相当，在用药的好处大于长期用药引发迟发性运动障碍的风险时，也可用于治疗严重心境恶劣的顽固性病例。因为许多心境恶劣患者特别擅长需要奉献以及细心注意细节的工作，所以职业咨询有其重要性。在对抗患者的惰性和自我挫败的心理模式方面，人际关系疗法和认知-行为疗法得到日益普遍的应用；结合药物治疗以便取得更好的疗效。

病程和预后

心境恶劣障碍是一种持续数年的慢性障碍。研究表明其自发缓解率很低。有些恶劣心境患者在一生的病程中会发展成重度抑郁发作，还有一些开始表现为重度抑郁的患者，逐渐衍变为恶劣心境。但很少出现躁狂的问题。

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