慢性牙周炎

慢性牙周炎是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%，由长期存在的牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。在临床上，牙龈炎可逐渐、隐匿地过渡成牙周炎，因此早期发现和诊断牙周炎十分重要，因为牙周炎的后果远比牙龈炎严重。

发病原因

微生物（细菌）是引发牙周炎的始动因子。堆积在牙与牙龈交界处的牙面和牙龈沟内的菌斑微生物及其产物引发牙龈的炎症和肿胀，使局部微生态环境更利于一些牙周致病菌滋生，由牙龈上向龈下扩延。它们所引起的炎症范围扩大到深部组织，导致牙周组织的破坏。凡是能加重菌斑滞留的因素，如牙石、不良修复体、食物嵌塞（塞牙）、牙排列不齐、解剖形态的异常等，均可成为牙周炎的局部促进因素，加重和加速牙周炎的进展。

牙周炎是多因素疾病，某些全身性疾病如糖尿病等也会对牙周炎有负面影响。目前认为没有哪种全身性疾病或功能紊乱会直接导致慢性牙周炎的发生。此外，某些环境因素和行为因素如吸烟、精神压力等可能是危险因素。近年来发现遗传背景也可能与慢性牙周炎有关。

组织病理

牙周袋

牙周袋形成是牙周炎最重要的病理性改变之一。当患牙龈炎时，由于牙龈的肿胀或增生使牙龈缘的位置向牙冠方向移动，从而使龈沟加深，但结合上皮的位置并未向根方迁移，也就是说没有发生牙周附着丧失，此为假性牙周袋，或称龈袋。而患牙周炎使，结合上皮向根方增殖，其冠方部分（即原来的龈沟底处）与牙面分离，使龈沟加深而形成牙周袋，这是真性牙周袋。当然，临床上的牙周袋常包含上述两种情况，即牙周袋是由于牙龈缘向冠方移动以及沟底向根方延伸所形成的。

牙周袋内含有菌斑、牙石、龈沟液、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞坏死分解后形成脓液。袋壁软组织经常受龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。袋内容物具有较大的毒性。

牙槽骨吸收

牙槽骨吸收是牙周炎的另一个主要病理变化。由于牙槽骨的吸收，使牙齿的支持组织高度降低，牙齿逐渐松动，最终脱落或拔除。牙槽骨是人体骨骼系统中带些和改建最活跃的部分。在生理条件下，其吸收与新生是平衡的，故牙槽骨的高度保持不变。当骨吸收增加、或骨新生减少、或二者并存时，即发生骨丧失，使牙槽骨高度降低。

患牙周炎时牙槽骨的吸收主要由局部因素引起，全身因素的作用尚不明确。局部因素主要是慢性炎症和咬合创伤。炎症和创伤可单独作用或合并作用，从而决定骨吸收的程度和类型。

在患牙周炎时，同一牙的不同部位和牙面，可以存在不同形式和不同程度的牙槽骨吸收，牙槽骨吸收程度所反映的是牙周炎在过去的破坏结果，与当前牙周软组织的炎症情况、牙周袋深度等不一定一致。

牙周病的活动性

牙周病的活动性是指牙周炎病变呈静止期和加重期交替出现。静止期的特征是炎症反应减轻，骨吸收和附着丧失停止或极其缓慢。加重期（活动期）的特征是骨吸收和附着丧失加快发生，牙周袋也加深。活动期可持续数天、数周或数月，常呈随即爆发性发作。此后，常可自动进入静止期。

目前尚无理想的判断活动期的客观指标，一般以定期（1-3个月）测量附着丧失程度来监测，若在两次检查的间隔期出现附着丧失加重≥2mm，则认为有活动性发生。

牙周活动性破坏并不是同时发生在同一口腔的所有牙位，某一时期可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点，这成为牙周病的牙特异性和位点特异性。因此牙周炎程度的加重包含着发生新的疾病位点或/和原有疾病部位的破坏加重两个方面。

临床表现

本病一般侵犯全口多数牙齿，也有少数患者仅发生于一组牙（如前牙）或少数牙。发病有一定的牙位特异性，磨牙和下前牙以及邻接面由于菌斑牙石易堆积，故较易患病。

临床表征

1. 牙周袋>3mm，并有炎症，多有牙龈出血

2. 临床附着丧失

3. 牙周袋探诊后有出血

4. 晚期牙松动或移位

5. 伴发病变：根分叉病变；牙周脓肿；牙龈退缩、牙根敏感、根面龋；食物嵌塞；逆行性牙髓炎；继发性咬合创伤；口臭。

牙龈的炎症

牙周袋处的牙龈呈现不同程度的慢性炎症，颜色暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，边缘圆钝且不与牙面贴附。有些患者由于长期的慢性炎症，使牙龈有部分纤维性增生、变厚，表面炎症不明显，但牙周探针后，袋内壁有出血，也可有脓。牙周袋探诊深度超过3mm，且有附着丧失。如有牙龈退缩，则探诊深度可能在正常范围，但可见釉牙骨质界已暴露，因此附着丧失能更准确地反映牙周支持组织的破坏。

牙周袋的炎症、附着丧失和牙槽骨吸收在牙周炎的早起即已出现，但因程度较轻，一般无明显不适，临床主要的症状为刷牙或进食时出血，或口内有异味，但通常不引起患者的重视，及至形成深牙周袋后，出现牙松动、咀嚼无力或疼痛，甚至发生急性牙周脓肿等才

去就诊，此时多为晚期。

牙松动

在生理状态下牙有一定的动度，主要是水平方向，也有极微小的轴向动度，均不超过0.02mm，临床上不易察觉。在病理情况下牙松动超过生理范围，这是牙周炎晚期的主要临床表现之一，引起牙松动的原因如下：

1．牙槽骨吸收

牙槽骨的吸收使牙周支持组织减少，是牙松动最主要的原因。由于慢性牙周炎病程进展缓慢，早期牙并不松动。一般在牙槽骨吸收达根长的1/2以上时，特别是牙齿各个面的牙槽骨均有吸收时，临床冠根比例失调，使牙松动度逐渐增大。单根牙比多根牙容易松动，牙根短小或呈锥形者比粗而长的牙齿容易松动。

2.咬合创伤

有咬合创伤时可使牙槽骨发生垂直吸收，牙周膜间隙增宽，牙齿松动，但单纯的咬合创伤并不会引起牙周袋的形成。当过大的咬合力消除后，牙槽骨可以自行修复，牙齿动度恢复正常。当患有牙周炎的牙齿同时伴有咬合创伤时，可以使动度明显加重。常见的引起咬合创伤的原因有夜磨牙、紧咬牙、早接触及牙尖干扰、过高的修复体及正畸加力过大等。急性外伤也可使牙松动，甚至脱臼。

3.牙周膜的急性炎症

如急性根尖周炎或牙周脓肿等可使牙明显松动，这是由于牙周膜充血水肿及渗出所致。急性炎症消退后牙齿可恢复到原来的程度。

4.牙周翻瓣手术后

由于手术的创伤及部分骨质的去除，以及组织水肿，牙齿有暂时性动度增加。一般在术后数周牙齿即能逐渐恢复稳固。

5．女性激素水平变化

妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药的妇女可有牙齿动度轻度增加。

分型和分度

慢性牙周炎根据附着丧失和骨吸收的范围及其严重程度可进一步分型。

轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋深度≤4mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有口臭。

中度：牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。牙周袋深度≤6mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿可能有轻度松动。

重度：炎症较明显或发生牙周脓肿。牙周袋>6mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，牙多有松动。

伴发症状

慢性牙周炎患者除有上述特征外，晚期常可出现其它伴发症状，如：

1.由于牙松动、移位和牙龈退缩，造成食物嵌塞；

2.由于牙周支持组织减少，造成继发性咬合创伤；

3.牙龈退缩使牙根暴露，对温度敏感，并容易发生根面龋，在前牙还会影响美观；

4.深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；

5.深牙周袋接近牙根尖时，可引起逆行性牙髓炎；

6.牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。

疾病诊断

1. 多为成年人，也可见于儿童或青少年。

2. 有明显的菌斑、牙石及局部刺激因素，且与牙周组织的炎症和破坏程度较为一致。

3. 患病率和病情随年龄增大而加重，病情一般缓慢进展和加重，也可有快速进展的活动期。

4. 全身一般健康，也可有某些危险因素，如吸烟、精神压力、骨质疏松等。

疾病治疗

慢性牙周炎的治疗目标首先应是彻底清除菌斑、牙石等病因刺激物，消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅，并争取适当的牙周组织再生，而且要使这些疗效能长期稳定地保持。牙周治疗追求的是长期的功能、舒适和美观，而不仅着眼于治疗期间能保留的牙数。为达到上述目标，需要采取一系列按部就班的综合治疗。由于每位患者的病情不同，同一口腔内各个牙的患病程度、解剖条件、局部刺激因子的多少也各异，因此须针对各个患牙的具体情况，逐个制定相应的治疗计划，而且在治疗过程中根据患者对治疗的反应，及时对治疗计划进行补充和调整。

1.清除局部致病因素

无论患者属于哪种类型的牙周炎，有无全身疾病，清除牙面上的细菌堆积物------菌斑和牙石，是控制牙周感染的第一步治疗。机械方法清除菌斑是清除菌斑牙石最为有效的方法，是牙周治疗的基础。

龈上牙石的清除称为洁治术，龈下牙石的清除称为龈下刮治术，也称根面平整术，除了刮除龈下牙石外，还须将暴露在牙周袋内含有内毒素的病变牙骨质刮除，使根面光滑平整，以利于牙周支持组织重新附着于根面。

2.长期控制菌斑

清除了菌斑和牙石只是牙周治疗的第一步，尚不能保证牙周炎的长期疗效，因为菌斑在牙面上时刻不断地形成。因此在治疗前和治疗中，患者必须明确菌斑的危害，能坚持不懈地有效清除菌斑。

3.全身和局部的药物治疗

慢性牙周炎对洁治和刮治有较好的反应，大多数轻、中度患者在根面平整后，组织能顺利愈合，除非出现急性症状，一般不需使用抗菌药物。对一些炎症严重、肉芽组织增生的深牙周袋，在刮治后可适当地用药物处理袋壁。

4.手术治疗

基础治疗后2-3个月时，应复查疗效，若仍有5mm以上的牙周袋，且有些部位的牙石难以彻底清除，探诊仍有出血，则可考虑进行牙周手术，在直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织；还可在术中修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨或截除严重的患根等，通过手术改正牙周软硬组织的外形，形成一种有利于患者控制菌斑的生理外形。

5.建立平衡的咬合关系

重症牙周炎患者有松动移位的牙齿，可发生继发性咬合创伤，甚至缺牙。这些都需要咬合治疗来解决，如调磨牙齿消除咬合干扰；如果松牙不再继续加重，且无功能障碍，则不必作特殊处理；若松牙妨碍吃东西，且继续加重，则需加以固定。有些患者还可通过正畸治疗来矫正移位的牙齿。

6.拔牙

对于有深牙周袋、过于松动的严重患牙，如确已无保留价值者，应尽早拔除，这样可以①消除细菌聚集部位；②有利于邻牙的彻底治疗；③避免牙槽骨继续吸收，以利镶牙或种植牙；④避免反复发作牙周脓肿；⑤避免因患牙松动或疼痛而使该侧不敢咬东西。

7.消除危险因素

在制订治疗计划时，应针对容易导致牙周炎加重或复发的局部因素或全身性危险因素进行干预和处理，例如改正不良修复体、调整咬合、解除食物嵌塞等。对患有某些系统性疾病如糖尿病、心血管疾病等的慢性牙周炎患者，应积极治疗并控制全身病，以利牙周组织愈合。

吸烟者对牙周治疗的反应差，应戒烟。戒烟者经过彻底的牙周治疗后，将出现良好的疗效。

8.维护期的牙周支持治疗

大多数慢性牙周炎患者在经过恰当的治疗后，炎症消退、病情得到控制，但疗效的长期保持却有赖于患者坚持有效地菌斑控制，以及定期的复查、监测和必要地重复治疗，否则病情将在数周至数月内复发，治疗归于失败。复查的间隔根据病情和患者菌斑控制情况来定，治疗刚结束时应勤复查，对于病情稳定、自我维护意识强的患者，可逐渐延长间隔期。

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