收缩性心力衰竭

心脏疾病

收缩性心力衰竭，心脏疾病。

临床表现

收缩性心力衰竭的临床表现为：

(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及lvef≤40%。

(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。

(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。

诊断

1．根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

2．二维超声心动图(2de)及多普勒超声检查：(1)诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。(2)定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄定量，关闭不全程度，测量lvef，左室舒张末期容量(lvedv)和收缩末期容量(lvesv)。(3)区别舒张功能不全和收缩功能不全，lvef＜40%为左室收缩功能不全。lvef还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。(4)lvef及lvesv是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数(lvesvi=lvesv/体表面积)达45ml/m2的冠心病患者，其病死率增加3倍。(5)为评价治疗效果提供客观指标。

在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时，通过m型超声心动图左室短径的测量，用立方法计算左室容量及lvef显然有很大的局限性，尤其当存在节段性室壁运动异常时，m型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用2de的改良simpson法测量左室容量及lvef。2de与造影或尸检比较，测量左室容量和lvef相关较好，但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度，并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者，获得满意的2de图像较为困难，故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉，便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以2de最为普遍。

3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确测定左室容量、lvef及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。

4．x线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。

5．心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。

6．冠状动脉造影：有心绞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌，存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血运重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者，血运重建可有效改善左室功能。

7．目前应用于临床判断存活心肌的方法有：(1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(dse)。(2)核素心肌灌注显像(201t1和99mtc－mibispect)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(fdg)判断心肌活性的正电子发射体层扫描(pet)。

小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认，其诊断存活心肌的敏感性为80%～85%，特异性为85%。由于方法简便、安全、价格低廉，可作为评估存活心肌的首选方法。201t1再灌注心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯99mtc－mibi心肌显像可提高评价存活心肌的准确性，核素诊断心肌存活性的敏感性为90%，特异性70%。pet灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法，但价格昂贵，技术复杂，目前尚不能成为常规检查手段。

8．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。

治疗

[1]药物直接刺激心肌收缩而增加LVEF。这种方法例如应用正性肌力药多巴酚丁胺和米力农，虽在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。

[2]通过降低左室射血阻抗而增加LVEF，即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解症状，但长期治疗不一定有益。

[3]通过影响心脏重塑而增加LVEF，即神经内分泌拮抗剂的应用。例如ACE抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，虽然不一定有即刻的效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。

比较上述三种方式可以明确：最有效的心衰治疗方法应是针对其发生发展的机制，而不是仅仅刺激心肌收缩力。因此目前收缩性心衰的治疗，在传统的三联疗法(ACE抑制剂、利尿剂和地高辛)基础上，已将β-阻滞剂列入心衰的标准治疗。

程度判断

1．nyha心功能分级：Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的lvef与心功能分级症状并非完全一致。

2．6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在6分钟内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响，但此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用。6分钟步行距离不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。solvd(studiesofleftventricu1ardysfunction)试验亚组分析显示，6分钟步行距离短的与距离长的患者比较，在8个月的随诊期间，病死率前者为10.23%，后者为2.99%(p=0.01)；心力衰竭的住院率，前者为22.16%，后者为1.99%(p＜0.0001)，提示6分钟步行距离短的患者预后差。

功能评价

有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作24小时动态心电图记录。

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