糖尿病足

疾病种类

糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。

病因

1.溃疡

糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉的区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成，由于缺乏正常的神经保护机制，溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成皮肤正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。此外，正常排汗能力的丧失阻断了局部组织的再水化，造成组织进一步破坏，使得深部组织更易于细菌定植。运动神经病变在糖尿病足的发病中也起到了一定作用，足内在肌的挛缩造成典型的爪状趾畸形。跖趾关节的过伸也被证明能够直接增加跖骨头下压力，使得该部位更易形成溃疡。近趾间关节屈曲造成突起的趾间关节背侧与趾尖跖侧形成溃疡的风险增加，而血管病变又使得破坏的组织难以愈合。

2.感染

自主神经功能障碍导致皮肤软组织破坏，造成外源细菌侵入。化学趋向性改变导致白细胞反应效率低下。此外，高血糖、氧分压降低和营养不良等可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长，并阻碍了白细胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素运输受限，进一步造成细菌清除效率降低，导致局部软组织感染，甚至骨髓炎的形成。

3.Charcot关节病

为渐进性的负重关节破坏性病变。神经创伤学说认为，失去痛觉和本体感觉后足部遭受反复的机械损伤或是单发的创伤会导致Charcot关节病变；神经血管学说认为，自主神经功能紊乱引发的病变区域血供增加导致骨骼吸收和强度减弱，进而，反复的创伤造成骨破坏与不稳定。

4.足趾畸形

运动神经病变导致足内在肌的挛缩，造成典型的爪状趾畸形。

临床表现

糖尿病足的临床表现多样。

1.神经病变表现

患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。

2.下肢缺血表现

皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。

糖尿病足的辅助检查

1.神经系统检查

糖尿病周围神经病变 (diabetic peripheralneuropathy,DPN)可以通过以下几种方法得到诊断。

1.1 10g尼龙丝检查法：该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝 (其弯曲45°能够产生10g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压时间约2～3s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。

1.2 震动觉：该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内外踝 )。

1.3 踝反射、痛觉、温度觉：这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。

1.4 神经传导速度 (nerveconductionvelocity,NCV)：过去被认为是DPN诊断的“金标准” ，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。

2.血管病变检查

2.1 体检：通过触诊，扪及股、胭、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。

2.2 皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。

2.3 踝动脉一肱动脉血压比值，又称踝肱指数(anklebrachialindex，ABI)：ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为 0.9～1.3，0.71～0.89为轻度缺血，0.5—0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。如果踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1mmHg=0.133kPa)或 ABI>1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。

2.4 经皮氧分压 (transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)：正常人足背 TcPO2>40mmHg；如 <30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如 TcPO2：<20mmHg，足溃疡几乎没有愈台的可能。

2.5 血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影 (MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。CTA和 MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞，但准确率低于DSA。对于肾功能正常者，2017年，CTA可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。

治疗

治疗糖尿病足感染需要细心的创口处理、良好的营养、使用适当的抗菌药物、良好的血糖控制，以及维持液体和电解质平衡。虽然严重感染需住院接受外科急会诊、抗菌治疗并稳定病情，但大多数轻度感染和许多中度感染在门诊处理并密切随访即可。当轻度或中度感染患者在家不能控制好血糖，不能得到或依从正确的伤口护理或减压，有抗菌必要但不适合在门诊进行胃肠外抗菌治疗，或需要尽快接受诊断性检查或外科会诊时，可能需要住院治疗。

一些研究已报道采用多学科联合治疗方法改善了糖尿病足感染的结局。具体方法包括伤口护理、感染性疾病、内分泌学和外科专业人员的参与。

1.伤口处理

糖尿病足感染的局部创口护理通常包括：对结痂和坏死组织的清创、清洗伤口和溃疡减压。

锐性清创术使用解剖刀或剪刀修剪坏死组织，是去除结痂组织和不能存活组织的首选方法。这种清创术能促进伤口愈合，并去除无活力组织中存在的病原体。然而，对于有明显血管损伤的患者可能应首选酶清创术，因为血管损伤可能会阻碍锐性清创术留下的新创伤的愈合。皮下或深层结构广泛感染的患者一般都需要外科干预。

使用伤口敷料能够吸收渗出物，并创建一个湿润的环境以促进愈合。2021年，用于治疗溃疡的敷料和伤口愈合的产品种类繁多，包括酶类、凝胶、水胶体、蜜剂和含碘或银盐的抗菌剂。然而，尚没有精心设计的研究对这些制剂的疗效进行评估或对比。避免负重通常比使用特定类型伤口敷料或软膏更重要。

糖尿病足伤口减压是伤口护理的关键。已有多种装置可用于减轻足部压力，包括石膏支具或其他的专用鞋类。装置的选择应基于伤口位置、感染的严重程度以及有无外周动脉疾病。

2.培养标本的获取

无论是否存在感染，微生物都经常定植在下肢创面，因此只对特定患者进行微生物培养。临床怀疑感染的可能性较低时，不应培养伤口的标本。对于轻度感染患者，耐药微生物感染的可能性较低时(如，近期未采用抗生素治疗)，通常也不必进行创口微生物培养。然而，若存在中度或重度感染，以及有较大可能发生多重耐药菌感染的情况下，创口微生物培养往往是有帮助的。理想状态下，应在经验性抗菌治疗开始前就获得培养所需的样品。然而，在有全身中毒或截肢危险的感染情况下，在获取手术培养标本前就应进行抗生素治疗。

有利于可靠培养的首选临床标本包括：脓肿穿刺的吸出物或者对溃疡进行坏死组织表浅清创后获得的底部刮除物。从表面拭子培养出的微生物不能可靠地预测深部感染的致病菌。

在骨髓炎患者中，骨活检是获取培养标本的首选方法。如果需要经皮穿过正常组织获取标本，最好在影像学引导下进行。虽然窦道取样培养检出金黄色葡萄球菌或沙门菌对预测骨髓炎可能有一定作用，但这类培养通常没有价值。

标本应同时行需氧和厌氧菌培养。

3.手术

对于重度和多数中度糖尿病足感染患者，有必要请擅长这方面治疗的外科医生会诊。感染并发脓肿、骨或关节的广泛受累、出现捻发音、坏死、坏疽或坏死性筋膜炎时，需要外科手术清创治疗，而且清创术对严重脓毒症患者感染源的控制亦十分重要。早期外科清创的应用已在一项包含112例严重糖尿病足感染患者的回顾性研究中进行了阐述。就诊时接受外科干预的患者，比术前接受为期3日的静脉抗生素治疗的患者，有明显更低的踝关节以上截肢率。

除了外科清创术，还可能需要血管重建术(通过血管成形术或旁路移植术)和/或截肢。应根据血管评估来确定所需的手术范围。

4.抗菌治疗

经验性抗生素治疗的选择依据包括：感染的严重程度和存在耐药菌的可能性。

后期的抗生素治疗应根据培养和药敏试验的结果调整，但并不总是需要覆盖培养分离出的所有微生物。

非感染性溃疡的患者不需要抗生素治疗。但是，局部伤口护理和溃疡减压往往也会使这类患者获益。

我们的治疗方法与IDSA指南中糖尿病足感染的诊疗一致，且以指南中感染严重程度分级为基础。

总体上，由于数据过少，难以对糖尿病足感染抗生素治疗的不同方案的结局进行比较。根据现有的观察性研究和随机试验，似乎并没有哪一种药物或联合用药优于其他方案。一项系统评价纳入了12项对比了糖尿病患者下肢皮肤及软组织感染的抗生素治疗方案的研究，分析发现临床治愈率为48%-90%不等。上述研究均未表明某种抗生素在治疗上具有显著优势。但随后的数据表明，具体到替加环素可能不如其他方案有效；一项关于糖尿病足感染患者的随机双盲试验显示，与厄他培南加或不加万古霉素相比，替加环素临床治愈率较低，未达到预设非劣效性标准[51]。

5.经验性治疗

轻度感染 — 轻度的糖尿病足感染可以在门诊口服抗菌药物治疗。轻度感染患者的经验性治疗应覆盖皮肤定植菌群(包括链球菌和金黄色葡萄球菌)。对于化脓性感染和有MRSA感染风险的患者，应选择覆盖MRSA的药物。

我们通常会对此类患者随访约1周。彼时，若患者对有抗链球菌和甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌作用的药物无反应，应扩大抗菌谱以覆盖MRSA、需氧革兰阴性杆菌和厌氧菌。

中度感染 — 对于累及筋膜的深部溃疡，经验性治疗应覆盖链球菌、金黄色葡萄球菌(有危险因素时还应覆盖MRSA)、需氧革兰阴性杆菌和厌氧菌，许多患者可口服给药。下表中列出了适用的治疗方案。累及深部组织的广泛感染患者应接受覆盖上述病原体的经验性胃肠外抗生素治疗。经验性治疗不一定要覆盖铜绿假单胞菌，除非患者有该感染的特定风险，如伤口被浸渍或患者有相关水接触史。

重度感染 — 对于有截肢危险或伴发全身中毒反应的糖尿病足感染，应给予胃肠外广谱抗生素。多数情况下还需要行外科清创。经验性治疗应覆盖链球菌、MRSA、需氧革兰阴性杆菌和厌氧菌。。

6.靶向治疗

如果伤口培养已妥当送检，则回示后应根据培养和药敏试验结果调整抗生素治疗方案。但是，不一定需要覆盖培养分离出的所有微生物。抗菌治疗一定要覆盖毒力较强的菌种，如金黄色葡萄球菌和链球菌(A组或B组)，但多重菌群感染时，毒力较弱的病菌(如凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌)可能不太重要。此外，如果经验性治疗的疗效明显，但又培养出此治疗方案的耐药菌，此时可能也没有必要扩大抗菌谱以覆盖该分离株。相反，如果患者对经验性治疗反应不佳，则可能需要扩大抗菌谱以覆盖所有分离出的微生物。

对于一开始接受胃肠外治疗的患者，可以在临床症状改善后转换为口服治疗方案。

7.治疗持续时间

抗生素治疗的持续时间应根据临床情况个体化决定。轻度感染患者应接受口服抗生素治疗，并配合细心的伤口护理，直到有证据表明感染已消退(通常需要1-2周)。抗生素不需要在伤口开放的整个时期内持续使用。

需要外科清创的感染患者在围手术期应接受静脉抗生素治疗。在没有伴发骨髓炎的情况下，应给予抗生素，同时配合细心的创口护理，直到感染出现消退的迹象(2-4周的治疗时间通常足够)。如果静脉用抗生素疗效良好，可随后改用口服制剂完成整个疗程。

需要截肢的患者应在围手术期接受静脉抗生素治疗。如果整个感染区域已完全切除，通常术后短期口服抗生素治疗(约1周)便足够。

8.骨髓炎的注意事项

与其他类型的糖尿病足感染相似，2021年，在治疗骨髓炎方面没有数据支持某种抗菌药物优于其他方案。其适合的经验性治疗方案类似于中至重度糖尿病足感染(表 3)。

靶向抗菌治疗应根据培养和药敏试验结果调整，且最理想的是骨活检获取的标本。在一项针对糖尿病患者合并趾骨或跖骨头骨髓炎的回顾性研究中，相比于28例根据拭子培养结果进行治疗的患者，22例根据骨活检培养结果进行治疗的患者更有可能出现骨髓炎缓解(1年后没有感染征象且无需手术)，缓解率为82% vs 50%。值得注意的是，行骨组织培养的患者也更有可能接受了包含利福平的治疗方案，这可能是个混淆变量，限制了对上述结果的理解。针对骨髓炎的抗菌方案详见其他专题。

许多足部骨髓炎患者能够获益于外科切除术。在一项针对糖尿病足骨髓炎治疗研究的系统评价中，发现没有任何一项研究直接对比了外科干预和非外科治疗。然而，据长期使用抗生素而无手术切除治疗糖尿病足骨髓炎的研究报道，其成功率与抗生素联合手术治疗相当，都为60%-90%。此外，足部分截肢术(如，趾列切除术或经跖骨截肢术)可能会对足部生物力学产生不利的改变，增加将来发生溃疡的风险。因此，在某些情况下，局限性外科手术清创联合长期抗生素治疗可能是合适的。然而，在以下临床情况时，需首选大范围的外科手术清创或手术切除：

●无其他来源的持续性脓毒症

●不能接受或耐受合理的抗生素治疗

●尽管采用了合理的抗生素治疗，骨髓炎仍进行性恶化

●足部的机械力学特征因广泛骨质破坏而受损，需要矫正

●需手术闭合软组织伤口或进行一期闭合

骨髓炎抗生素治疗的持续时间取决于残留受累组织的范围。

9.辅助治疗

糖尿病足感染的辅助治疗包括：负压辅助的创口闭合技术、高压氧和粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)。

其中，负压辅助的创口闭合技术运用最频繁。一项纳入342例糖尿病足溃疡患者的随机试验对负压辅助的创口闭合技术进行了评价，并指出运用这种闭合技术的患者比不用者更常达到溃疡完全闭合(分别为43% vs 29%)。

G-CSF在治疗糖尿病足感染方面的作用尚不清楚。一项针对5项试验、共167例患者的meta分析发现，外科手术率和截肢率的降低与使用G-CSF有关(与不使用G-CSF比较，RR值分别是：0.38，95%CI 0.21-0.70和0.41，95% CI 0.18-0.95)，而不良反应的差异无统计学意义。但G-CSF对感染的消退或改善没有明确的益处。这项meta分析所纳入的研究均为小样本，而且研究间有明显的临床异质性，包括使用不同的抗生素方案、不同的G-CSF制剂和剂量，以及不同的潜在感染程度。在推荐使用G-CSF，或其高额费用在糖尿病足感染的应用中显示出合理性之前，仍然需要更多的研究数据。

10.随访

密切随访非常重要，可以确保糖尿病足感染的持续好转及评估是否需要调整抗菌治疗方案、进一步的影像学检查或额外手术干预。伤口愈合和先前升高的炎症指标的下降可作为临床好转的征象，这对骨髓炎而言可能尤其有用。如果超过预期的时间后，感染的临床表现仍持续存在，则需评估患者治疗依从性、有无抗生素耐药、是否漏诊更深部的感染(如，脓肿或骨髓炎)或有无缺血等问题。

对于临床情况稳定的患者，若1个疗程以上的抗生素治疗感染失败，部分专家支持停药数日(如48-72小时)，以便活检取样进行培养及药敏试验并提高检出率。通常情况下这种方法是安全、合理的，但即使在清创前持续抗生素治疗，深部的培养也往往能得到阳性结果。

预防

1.足部的自我检查：

　①每天要进行双足检查，观察足部皮肤颜色、温度改变，注意看趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水泡、溃疡、坏死等，应及时找有经验的足医或皮肤科医师诊治，并说明自己患有糖尿病，不要自行处理足部疾患。

　②用大头针钝的一端触碰足部皮肤，以皮肤凹陷为度，看是否有刺痛感，如果无刺痛感则表示痛觉减退。

　③将棉签上的棉花拉出长丝轻轻划过足背及足底皮肤，看自己是否感觉得到，如果没有感觉则表示触觉消失或减退。

　④用冰凉的金属体触碰足部皮肤，看是否感觉到冷凉；用37℃—37．5℃的温水浸泡双脚，看是否感觉到温热，如没有感觉，则表示双脚已有明显的温度感觉减退或缺失。

　⑤用手指轻触足背靠近足踝处皮肤，寻找有无足背动脉及搏动的强弱，可以与正常人足背部动脉搏动情况进行比较，如摸不到或脉搏很细弱，表示足背动脉供血不足，这种情况常提示在足背动脉上端有大动脉血管狭窄或梗阻。

2.检查鞋内异物：每次穿鞋前，一定要仔细检查鞋内有无坚硬的异物、趾甲屑，鞋的里衬是否平整，以免磨损足部皮肤，导致足损伤。

3.每天用温和的肥皂水洗脚：洗脚前用手肘测水温，与婴儿洗澡时水温相近即可，不要用脚测水温，因为病友的脚不一定能感觉到水是否太烫。洗后用软毛巾轻轻擦干，脚趾间也要擦干。如果脚易出汗，可以用爽身粉扑在脚上及脚趾间，多余的粉要拂掉。如果足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮肤过度浸软。

4.预防外伤：切忌赤脚走路，外出时不可穿拖鞋。选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳。冬天使用电热毯或烤灯时谨防烫伤。若要剪趾甲，应在清洗、擦干后剪，此时趾甲较软。修剪时要平剪，不要剪得太短和太接近皮肤，也不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度，否则容易损伤甲沟皮肤，造成感染。

5.做腿部运动对改进下肢血液循环有益：①提脚跟：将脚跟提起、放下，重复20次。②甩腿：一只脚踩于一块砖上，手扶椅子，前后甩动另一只脚，甩动10次后脚尖着地：踝关节顺时针、逆时针方向旋转20次，然后再换另一只脚，重复做上述动作。③坐椅运动：双臂交叉于胸前，双腿分开与肩宽，然后做坐下、起立动作10次。

6.积极控制血糖，并戒烟：足溃疡危险性变化及足溃疡的发生、发展均与血糖密切相关，血糖值是检验干预有效与否最敏感的指标。因此，足溃疡的预防和控制应该从监测血糖开始。同时．应积极戒烟，防止因吸烟导致局部血管收缩而进一步促进足溃疡的发生。

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