结肠溃疡

病症名称

结肠溃疡（Colonic ulcer）是一种局限于结肠黏膜及黏膜下层的急性或慢性炎症，可表现为局限性缺损、溃烂，多由感染、缺血、炎症、肿瘤以及药物等所致，其大小、形态、深浅、发展过程也不一致。因病因不同，病变分布各异，部分病变可累及全结肠。常见疾病主要有：溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）、克罗恩病(Crohn’s disease，CD)、缺血性肠病（Ischemic colitis）、结肠肿瘤（Colonic tumor），药物性肠炎以及感染性肠炎（Infective enteritis），如包括难辨梭状芽孢杆菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）、肠结核（Intestinal tuberculosis，IT）、阿米巴(Amoebae)、抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）等。

病因

结肠溃疡的病因主要包括：

1.感染性肠炎，按照病原体可分为：

①病毒性肠炎、细菌性肠炎、真菌性肠炎、阿米巴肠炎。病毒性肠炎所致结肠溃疡多见与免疫力低下患者，如巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）、EB病毒感染。

②细菌性肠炎，主要包括痢疾杆菌、大肠埃希菌、沙门菌、空肠弯曲杆菌、耶尔森菌等。长期使用抗生素易合并难辨索状芽孢杆菌感染，以及其他耐药菌所致的抗生素相关性肠炎。

③真菌性肠炎，主要由组织胞浆菌、藻状菌、曲霉菌、白念珠菌等引起，以白色念珠菌多见，主要发生于免疫力缺陷或免疫损伤患者。

④阿米巴肠炎等

2.自身免疫性相关疾病，包括炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）如克罗恩病、溃疡性结肠炎，白塞病（Behcet’s diseae）、过敏性紫癜（Anaphylactoid purpura）。

3.缺血性肠病，由于肠系膜动、静脉闭塞或狭窄所致的肠壁缺血、缺氧、梗死的疾病，多见于动脉粥样硬化、心功能不全的老年患者。

4.结肠肿瘤。

5.药物性肠炎，多见于服用NSAIDs类药物，也有案例报道服用减肥药致结肠溃疡。

6.放射性肠炎，盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症，可累及小肠、结肠和直肠，内镜下可表现为肠壁充血水肿、溃疡、狭窄、穿孔、瘘。

临床表现

临床表现可因病因不同而表现各异，主要表现为：腹痛、腹泻、粘液脓血便等。根据起病进程可分为急性和慢性，感染性、缺血性、药物性等引起多表现为急性起病，部分疾病可反复发生转化为慢性进程。炎症性肠病，白塞病等疾病多慢性起病，迁延不愈。

1.感染性疾病多病程较短，起病急，以腹痛、腹泻、粘液脓血便为主，可多达10次/日，腹部绞痛，多合并发热、寒战等全身中毒症状，以及恶心、呕吐、食欲不振等。部分患者有明确进食不洁食物史、长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂等病史。

伪膜性肠炎（pseudomembranous enterocolitis）主要致病菌为难辨索状芽孢杆菌，腹泻是最主要的症状，腹泻程度和次数不一。轻者大便2～3次/日，停抗生素后自愈；重者有大量水样泻，30次/日，部分患者可排出斑块状伪膜。常伴有腹痛，多在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等，重症及暴发型者可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、中毒性及低血容量性休克。

2.炎症性肠病多病史较长，反复发作，少部分患者呈急进性发作。

溃疡性结肠炎多以腹痛、腹泻、粘液脓血便为主，多伴左下腹压痛，大便次数可多达十余次/天，里急后重、排便不尽感，重度溃疡性结肠炎患者可因贫血而乏力，可有体重下降和发热。

克罗恩病则以腹痛、腹部包块、消瘦为主要表现，腹痛多位于右下腹，合并小肠病变者可出现脐周痛，部分患者出现腹泻、便秘等症状，大便带粘液或带血。可有低热、低蛋白血症，肛周病变（肛瘘、肛周脓肿）常见。可因肠道狭窄而发生肠梗阻，累及上消化道病变可出现上腹部疼痛，烧灼感、呕吐等症状，部分患者发生穿孔或肠瘘。

克罗恩病和溃疡性结肠炎均可出现肠外表现，骨病为最常见场外表现，包括外周关节痛、骨软化、强直性脊柱炎、骶髂关节炎，严重程度可与胃肠道症状相关。皮肤表现：结节性红斑、坏疽性脓皮病等。眼损害：结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎等。肾结石：草酸钙结石与CD脂肪吸收不良相关、尿酸结石与营养不良有关。其他肠外表现还包括：原发性硬化性胆管炎、血栓性静脉炎、血管栓塞、维生素B12缺乏所致周围神经病变、口腔溃疡等。

3.白塞病多以复发性口腔溃疡为首发症状，约60%患者发生外阴生殖器溃疡，消化道损害占8.4%-27.5%，可表现为腹痛、腹泻、便秘、便血以及溃疡穿孔而引起的突发剧烈腹痛，肠道溃疡多见于回盲部、横结肠和升结肠，少数可见于胃和食管下段。典型表现为回盲部单发或多发边界清晰的圆形或类圆形深浅并存溃疡。此外白塞病也会合并皮肤损害、眼部病变和关节、心脏大血管、神经、肺、肾、睾丸等多系统的病变。

4.过敏性紫癜以皮肤紫癜最常见，对称性分布，下肢伸侧及臀部多见。50%患者出现腹痛，内镜下可见肠粘膜紫癜和深大溃疡形成，严重者可合并呕吐及消化道出血，肠坏死和肠穿孔少见。

5.缺血性肠病最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛，伴有明显便意，在之后的24h内便血，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀，出血量不大，极少需输血。由于肠道缺血导致肠功能紊乱，可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。伴随病程的进展及病变的加重，表层粘膜坏死、溃疡形成。病变严重者，肠壁全层坏死，甚至引起肠壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁，局部发生纤维化。病变自愈后可因瘢痕形成引起肠狭窄。

6.结肠肿瘤，主要症状：排便习惯或性状改变，腹痛，腹部肿块，肠梗阻，全身症状包括贫血、消瘦、低热、乏力，肿瘤转移可出现腰骶部酸痛、赘胀感。

7.药物性肠炎，多有明确药物服用史。

8.放射性肠炎，详见放射性肠炎百科词条。

临床诊断和鉴别诊断

根据病史、实验室检查、影像学CT或MRI可辅助诊断。

内镜是主要的诊断标准：

1.感染性肠炎多为节段性分布或连续分布不规则深大溃疡，环形溃疡为主。

伪膜性肠炎常累及左半结肠，而直肠可无病变。内镜肉眼观察：轻者仅可见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点状分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成。伪膜具有特征性，对临床诊断有重要意义。

肠结核多合并午后低热、盗汗等症状，内镜下病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，典型病变为环形溃疡，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

2.溃疡性结肠炎病变多局限于直肠、乙状结肠或左半结肠，弥漫性病变患者则从直肠、乙状结肠蔓延至全结肠，呈连续性分布，多以浅溃疡为主，部分重症或合并肠道感染患者可呈深大溃疡。

克罗恩病溃疡则呈跳跃性分布，回盲部病变为主，可累及全消化道。轻度病变多为点状溃疡溃疡，中重度患者，溃疡融合后呈不规则深大溃疡，多为纵行分布。

3.白塞病肠道溃疡多见于回盲部、横结肠和升结肠，少数可见于胃和食管下段。典型表现为回盲部单发或多发边界清晰的圆形或类圆形深浅并存溃疡。

4.放射性肠炎必须有肿瘤放射治疗史，照射后数日出现里急后重，排粘液便、腹痛等，数周甚至在半年内，临床上出现肠道功能紊乱(便秘或腹泻)，不同程度的腹痛，便血、肛门刺痛、大便时坠痛等直肠反应。纤维肠镜检：粘膜水肿、充血、出血灶、糜烂乃至坏死。

鉴别诊断

需结合病史、实验室检查结果、内镜下表现进行鉴别诊断。

治疗

1.感染性肠炎需寻找病原体，进行针对性抗感染治疗。

难辨索状芽孢杆菌感染首选抗生素为甲硝唑、万古霉素、非达霉素。粪菌移植（Fecal microbiota transplantation，FMT）治疗难辨索状芽孢杆菌感染有效率达90%以上，被列入美国临床医学指南，用于第二次复发抗生素治疗无效的难辨索状芽孢杆菌感染的治疗。其他抗生素相关腹泻也是FMT治疗的有效适应症。现如今“中华粪菌库”已经对全国范围内的难辨梭状芽胞杆菌感染、抗生素相关性腹泻、难治性的耐药菌感染进行紧急救援治疗。

2.溃疡性结肠炎、克罗恩病的治疗需根据病情严重程度和病变部位选择合适的治疗方案。常规治疗方案包括5-ASAs制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂等。FMT也被临床研究证实对炎症性肠病具有很好的治疗价值，常规治疗无效、激素依赖的难治性炎症性肠病患者可考虑使用FMT治疗。有研究报道摄入猪鞭虫卵可诱导溃疡性结肠炎和克罗恩病临床缓解，其机制可能与调节肠道免疫有关，但还需要更多的临床研究来证实。

3.其他原因所致的结肠溃疡需根据不同的病因进行针对性治疗。

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