脑胶质瘤

病症名称

脑胶质瘤是一种源自脑内神经胶质细胞的肿瘤，占据所有原发性中枢神经系统肿瘤的40％~60％，并以成年人最常见的颅内原发性肿瘤而闻名。其常见类型包括弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤等。疾病引发的原因并不十分明确，但通常与环境改变和基因突变有关，热力同胶质瘤致病相关的因素包括暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的基因突变等。此病可在任何年龄发生，但男性的发病率明显高于女性，几乎达到1.5:1。

疾病分类

世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为Ⅰ~Ⅳ级，级别越高，提示恶性程度越高，其中Ⅰ、Ⅱ级胶质瘤为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤。

低级别脑胶质瘤主要指弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤3种。高级别脑胶质瘤主要指间变性星形细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤，胶质母细胞瘤、弥漫性中线胶质瘤。

病因

目前脑胶质瘤的发病机制尚不明确，可能与环境改变和基因变异有关。目前明确的两个危险因素：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。

遗传因素

脑胶质瘤发病可能与染色体畸变、癌基因扩增和重排、抑癌基因的缺失和变异等因素有关。有脑胶质瘤家族史的患者发病可能性大，但目前一般认为胶质瘤不遗传。

电磁辐射

目前一般认为辐射可能与脑胶质瘤的发生有关，但只有辐射量和辐射时间积累到一定程度才可能会导致胶质瘤发生，正常使用手机比较安全。

其它因素

亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤发生。

症状

脑胶质瘤产生症状与肿瘤恶性程度、患者年龄、部位、生长速度等因素有关，最常见的症状包括颅内压增高、神经功能障碍和癫痫发作三大类。患者会出现头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、精神症状、语言障碍、运动障碍、感觉异常、视力下降、视野缺损、性格改变、记忆力下降等。

常见于胶质母细胞瘤，生长速度快、病程短，主要表现为头痛、恶心、呕吐、视力下降，甚至出现意识变化。

与胶质瘤所在部位有关。

额叶胶质瘤

头痛、精神症状、全身发作性癫痫、精神智力障碍、肢体力弱、运动性失语等。

颞叶胶质瘤

抽搐性癫痫发作、精神运动性癫痫发作、幻嗅、对侧同向偏盲、语言障碍等。

顶叶胶质瘤

全身性抽搐或局限的感觉性癫痫发作、躯体对侧可产生实体觉与皮层感觉（包括位置觉、两点刺激区别感觉）的功能缺损。

枕叶胶质瘤

视野缺损或偏盲，癫痫发作前可有闪光样视觉先兆。

就医

当患者出现头痛、癫痫发作、精神症状、语言障碍、运动障碍、性格改变、记忆力下降等症状时，应就诊于神经外科。当出现剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍等应立即拨打急救电话。医生会询问病史，进行神经系统查体、头CT或MRI检查明确诊断。

就诊科室

脑胶质瘤首诊科室为神经外科，但有些患者因为头痛或癫痫发作，首诊科室可能是神经内科。有很多患者或家属难以接受胶质瘤诊断，因此经常跑多家医院，看多个医生，延误了就诊时间，最终影响治疗效果。

诊断依据

根据患者典型临床表现，症状与体征，结合颅脑CT和多模态MRI等影像学检查基本可明确诊断。最终诊断需要通过肿瘤切除或活检术获取标本进行病理学诊断加以明确，目前分子病理诊断对于正确评估脑胶质瘤的生物学特性和临床预后非常重要。

相关检查

主要显示脑胶质瘤病的特征性密度表现如钙化、出血及囊性变。

MRI优于CT，主要显示脑胶质瘤大小、范围、肿瘤与周围重要结构的关系及形态学特征（出血、坏死、水肿组织、占位效应）。

包括MR波谱（MRS）、弥散（DWI）及灌注（PWI）成像，不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。

可以在术前无创地进行脑语言和运动皮质功能区定位。

可显示肿瘤与重要纤维束的关系。

低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于脑灰质。

对于有癫痫发作的患者，术前应该做脑电图检查，对于脑胶质瘤诊断和指导应用抗癫痫药物有重要意义。

诊断

胶质瘤的诊断，要综合考虑患者的病史、症状、体征、辅助检查以及术后病理等进行综合考虑和判断。患者有临床症状表现后，就诊时最常做的检查包括头颅CT与磁共振（MRI）。头颅CT可以初步判定是否有颅内占位。胶质瘤在CT上，往往表现为脑内、低信号的病变；低级别胶质瘤一般无瘤周水肿，高级别胶质瘤往往伴有瘤周水肿。此外，CT在发现是否有肿瘤出血以及钙化，优于磁共振。瘤卒中发生的出血，在CT上表现为高信号，提示肿瘤的恶性程度较高。肿瘤伴有钙化的发生，提示肿瘤的病理类型为少枝的可能性大。磁共振在显示肿瘤的部位、性质等方面，要优于CT检查。低级别胶质瘤在磁共振上往往表现为T1低信号、T2高信号的脑内病变，主要位于白质内，与周围脑组织在影像上往往存在较为清晰的边界，瘤周水肿往往较轻，病变一般不强化。高级别胶质瘤一般信号不均一，T1低信号、T2高信号；但如有出血存在，则T1有时也有高信号的存在；肿瘤往往有明显的不均一强化；肿瘤与周围脑组织界限不清；瘤周水肿较为严重。有时，胶质瘤与其他的病变，例如炎症、缺血等，不是很容易区分。因此，有可能需要做其他的检查，包括PET、MRS等检查，进一步了解病变的糖代谢及其他分子代谢情况，从而进行鉴别诊断的区分。此外，有时为了明确病变与周围脑组织功能的关系，还要进行所谓的功能磁共振检查（fMRI）。通过这些检查，一般可以在手术前，对胶质瘤的部位以及恶性程度级别，有个初步的临床判断。但是，最终的诊断，要依赖于手术后的病理诊断。

鉴别诊断

脑内转移瘤多发病灶较为常见，多位于脑皮层下，多数为环状或结节样强化影。单发转移癌需要与高级别胶质瘤鉴别。

脑内感染性病变，特别是脑脓肿，需与高级别脑胶质瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。脑脓肿的壁常较光滑，无壁结节，而高级别胶质瘤多呈菜花样强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤性卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿一般呈低代谢。

与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病灶，增强扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复查，病灶缩小明显，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断。

对于免疫功能正常患者，淋巴瘤的MRI信号多较均匀，瘤内出血及坏死少见，增强呈明显均匀强化。

治疗

目前脑胶质瘤的治疗方法包括手术切除、放射治疗、化学治疗及电场治疗等。脑胶质瘤的手术治疗本着微创原则，综合利用辅助技术，最大程度切除肿瘤，为后续治疗打下良好的基础。然后结合分子病理学检查，制定相应的放、化疗方案，并可辅以电场治疗，从而做到针对不同患者的个体化综合治疗。

一般治疗

颅内压增高症状如头痛、呕吐等，需要输注甘露醇注射液和激素缓解症状。如有癫痫发作，根据发作形式应用抗癫痫药物治疗。

放射治疗

化学药物治疗

化疗是通过使用化学药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法，化疗可以提高胶质瘤患者的无进展生存期及总生存期。经典化疗方案包括 Stupp和PCV方案，可以选择的其他化疗药物还有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、顺铂、卡铂、环磷酰胺等。

联合放化疗

对于胶质母细胞瘤强烈推荐成人新诊断者术后放疗联合TMZ同步化疗，并随后６个周期TMZ 辅助化疗。

手术治疗

手术治疗是脑胶质瘤治疗中最重要的组成部分，能够缓解颅内高压症状，解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，获得病理组织和分子病理，明确诊断，降低肿瘤负荷，为后续综合治疗提供条件。目前脑胶质瘤手术技术日趋完善，结合术中超声、术中导航、术中MRI、术中荧光、唤醒麻醉、术中脑功能定位等辅助技术手段，在确保患者语言、运动等神经功能的情况下，确保最大范围安全切除肿瘤。

中医治疗

中医中药治疗脑胶质瘤在循证学证据方面仍需进一步临床验证。服用中药制剂是否与放疗产生冲突不得而知，而且中药可能引起其他并发症、如腹泻、便秘等可能影响患者的体质恢复，导致患者放疗耐受性下降，影响疗效。尤其是对于放化疗同步患者，更是建议治疗期间尽量不要服用中药，因为有可能加重肝功能损害和骨髓抑制，导致无法进行正常抗肿瘤治疗。

其他治疗

前沿治疗

预后

脑胶质瘤患者预后与多种因素有关，如年龄、部位、肿瘤的切除程度、术后患者的生活质量、病理级别，术后是否规范治疗，以及对治疗的敏感性等。传统观点认为胶质瘤预后很不乐观，但最新临床研究证实，只要采取个体化针对性治疗，不管是低级别还是高级别胶质瘤的预后并没有传统观念中的那么差。因此必须树立战胜肿瘤的信心，积极进行治疗。

治愈性

WHO分级为Ⅰ级的毛细胞星形细胞瘤、室管膜下瘤等肿瘤，如果能够完全切除，可能达到完全治愈。低级别胶质瘤的中位生存时间已经达到10余年，高级别胶质瘤的预后虽然与低级别胶质瘤相比仍有很大差距，但在临床上不乏生存时间超过5年，甚至7~8年的患者，文献也有生存时间达到10年的胶质母细胞瘤患者报道。

严重性

脑胶质瘤具有高致病率、高致残率、高复发率的“三高”特征，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，严重影响患者生活质量，会对患者个人、家庭乃至社会造成沉重的经济和心理负担。多数胶质母细胞瘤患者在术后不到1年的时间就会复发。成人高级别胶质瘤患者的1年及5年生存率分别约为30%和13%。

后遗症

主要包括肢体肌肉无力、感觉缺失、平衡障碍、吞咽障碍、构音障碍、失语症、认知障碍和心理障碍等。

康复

脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的生理功能和社会心理方面的障碍，限制了患者的日常活动和社会参与度，降低了患者的生活质量。合理适度的康复治疗能够有效改善患者的功能，降低脑胶质瘤相关致残率。国内已广泛将三级康复医疗服务体系用于脑胶质瘤患者的康复治疗。

早期在神经外科肿瘤病房的康复治疗，是神经外科肿瘤医师在术后针对患者术后可能的并发症及功能障碍进行的康复活动指导。对于术后存在功能障碍的脑肿瘤患者，早期开展一级康复可以使患者获得较好的功能改善。

是指患者转入综合医院康复病房或专业康复机构后进行的康复治疗。康复医师设计康复治疗计划并予以实施。如果经治疗患者功能恢复到足以回归社区生活，则进入三级康复。

指患者在社区或家中继续进行的康复治疗，应由社区康复医师在二级康复的基础上重新制订康复计划并实施，由康复医师对患者及家属进行康复教育，使患者在家自行进行康复锻炼。

并发症

有一部分术前没有癫痫症状的患者会在术后出现癫痫。术前无癫痫发作病史，术后早期单次发作，停药的时间为癫痫无发作≥ 3 个月；术后多次发作，停药的时间为癫痫无发作≥ 12个月。

是脑胶质瘤术后严重的并发症，多发生在手术后3~7天，多由术中止血不彻底、静脉回流受阻及皮质引流静脉断裂等术中操作引起。

与脑胶质瘤手术直接相关的感染有头皮切口感染、脑膜炎、脑脓肿等。另外，术后还可能继发呼吸系统、泌尿系统等感染。

术后早期出现脑积水，提示脑室系统阻塞未得到解决或新的出血造成脑室系统梗阻。患者表现为头痛、呕吐、精神淡漠、反应迟钝或尿失禁。术后晚期脑积水，多因脑室系统肿瘤复发或继发性蛛网膜炎致脑脊液吸收障碍。

复发/转移

脑胶质细胞瘤最常见原位复发，很少会发生远隔部位转移。胶质母细胞瘤容易沿脑脊液播散，在颅内其它部位或椎管内发生新发肿瘤灶。胶质瘤向颅外如肺、肝，胸腔，腹腔等部位发生转移的情况罕见。

病理生理学

从病理发生学（pathogenesis）角度而言，胶质瘤是在内部遗传易感因素与外部环境致病因素相互作用下，在细胞的遗传物质(DNA)及表观遗传物质（epi-genetics）水平，发生了足以致癌的突变（以及突变的组合）；这些突变，驱动细胞持续的进入细胞周期进行有丝分裂、逃避凋亡、躲避细胞的生长接触抑制、躲避免疫抑制等，并使细胞获得与持续增长相适应的能量代谢异常、诱导肿瘤新生血管生长、缺氧与坏死等改变。

与不同级别胶质瘤的临床与细胞病理表现所相对应的分子改变也有所不同。例如，低级别胶质瘤主要表现为细胞低速的分裂增生；而高级别胶质瘤则表现为高速的细胞分裂增生以及伴随的新生血管生成以及肿瘤的缺氧、坏死。与之相应的，低级别胶质瘤在分子水平往往无HIF-1及VEGF等分子通道的启动与高表达。值得注意的是，大脑虽然被认为是一个在正常生理状态下，细胞几乎不发生分裂增生（turning over）的器官，但是在特定时期和条件，大脑中枢器官还是会有一定的细胞分裂。例如，在儿童期，有神经元的分裂。因此，在儿童期，神经元来源的肿瘤，如髓母细胞瘤，发病率比成年高。但是，这并不意味着，有细胞分裂的发生，就有肿瘤癌变的可能。因为，在绝大部分情况下，细胞增生过程中发生的突变（spontaneous mutation），都可以被细胞分子“维稳”功能所修正；如若无法修正，则细胞会启动凋亡途径，使发生突变的细胞自发死亡。可见，胶质瘤的发生是个小概率的偶然事件。低级别胶质瘤在细胞增生过程中，可能会“蓄积”新的突变，从而使其向高级别胶质瘤转变（恶变）。为了系统地了解胶质瘤的分子病因学，美国在2008年启动了胶质瘤的分子基因图谱工程（cancer molecular atlas）。通过对胶质瘤的DNA进行测序，发现平均每个胶质母细胞瘤，有高达5个分子突变。其中，NF基因是最常见发生突变的抑癌基因；EGFR是最常见的原癌基因。这些分子突变，驱动各种信号通道的表达并构成胶质瘤发生、发展的分子基础。

脑胶质瘤对脑组织的影响，主要是由于肿瘤对周围组织的挤压以及肿瘤细胞的分泌作用所导致的。例如肿瘤所导致的水肿，一方面，可以由于肿瘤的占位效应阻碍血液的回流从而使静脉压升高、水分子从血管内向组织间隙蓄积；另一方面，可以由于胶质瘤细胞分泌的一些因子，如血管内皮细胞生长因子（VEGF，又称血管渗透因子，vascular permeability factor, VPF），从而使血脑屏障开放、水分子从血管腔隙向组织间隙转移。癫痫是脑胶质瘤患者最常见的症状之一。研究表明，胶质细胞能够表达绝大部分参与电冲动的神经递质以及受体；并且，胶质细胞与神经电冲动的发生、传递、扩布以及调节，紧密相关。这些，也即构成胶质瘤导致癫痫发作的分子病理基础。

参考来源：

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