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脓耳

脓耳

脓耳，中医病名。是指由外邪侵袭，邪毒炽盛，停聚耳窍或脏腑虚损，正气亏虚，邪滞耳窍，无力托毒所致的以耳部疼痛、鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降等为主要临床表现的疾病。本病严重者可引起脓耳变证，甚者危及生命。西医学的化脓性中耳炎、乳突炎可参考本病进行辨证施治。

名词解释
脓耳是指以鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降为主要特征的耳病。西医学的化脓性中耳炎、乳突炎可参考本病进行辨证施治。
与西医病名的关系
西医学的化脓性中耳炎、乳突炎可参考本病进行辨证施治。
病因
外因多为风热湿邪侵袭，内因多属肝、胆、脾、肾脏腑功能失调所致。
病机
1、外邪侵袭，壅遏耳窍：风热或风寒外袭，循经上犯，邪毒结聚耳窍。或可因污水入耳，水湿内侵，湿热郁蒸耳窍，发为本病。
2、肝胆湿热，熏蒸耳窍：外感湿热之邪，内犯肝胆，或嗜食肥甘，内酿湿热，湿热壅滞肝胆，上蒸耳窍发为本病。
3、脾虚失运，湿困耳窍：素体虚弱，脾虚失运，湿浊停聚，泛溢耳窍，发为本病。
4、肾元亏损，邪滞耳窍：先天禀赋不足或房劳伤肾，或久病不愈，肾元亏虚，肾虚耳部骨质失养，邪毒滞留，邪毒腐蚀骨质，甚或邪毒内陷，发为本病。
诊查要点
诊断依据
1、病史
初发者多有外感或鼓膜外伤史；久病者有患耳反复流脓史。
2、临床症状
初发者起病急，耳内疼痛，胀闷，听力障碍，或有耳鸣。随病情发展，耳疼加剧，呈跳痛，或如钻痛、刺痛，痛引头脑。全身可有畏寒发热等症。小儿患病全身症状较重，多有高热，啼哭，抓耳、摇头，烦躁不安，拒食甚至耳后红肿等。鼓膜穿孔溢脓后，则耳痛及全身症状迅即减轻。病久则以耳内流脓反复难愈，不同程度听力减退为主要表现。
3、局部检查
病初起，鼓膜松弛部、锤骨柄、周边部的血管呈放射状充血；病情进一步发展，则鼓膜弥漫性充血；鼓膜穿孔前，其标志消失，充血呈鲜红色，鼓膜外凸或突出部位中心有黄点(脓点)，若凸出部顶点有闪光点，可见脓液从此处呈搏动性流出，少数患者可有耳后完骨红肿疼痛。久病者，鼓膜紧张部或松弛部大小不等的穿孔。可有灰白色片状或豆渣样臭秽分泌物。
病证鉴别
耳疖、耳疮者也可有耳痛、脓液、分泌物等。耳疖、耳疮患者耳痛虽剧烈，但部位较浅，按压耳屏或牵拉耳廓时，疼痛较明显，其脓液及分泌物来源于外耳道局部，而耳膜无穿孔。脓耳则因耳膜穿孔，脓液流出积于外耳道。两者病变部位不同，仔细检查，不难鉴别。
相关检查
听力检查呈传导性耳聋，亦可见混合性耳聋。血常规：鼓膜穿孔前，白细胞总数偏高，鼓膜穿孔后或慢性者，白细胞可正常。颞骨CT或X线摄片可示骨质破坏或胆脂瘤形成。
辩证论治
辩证要点
耳部流脓为本病的主要特征。但病情有急缓之分，病程有长短之别。一般来说，急者流脓初起，多属实证；缓者流脓日久，多属虚证，或虚中挟实。按其脓色，又有黄脓、红脓、白脓、青脓、黑臭脓等不同。黄脓者多为湿热；红脓者多为肝经火热，热伤血分；白脓或青脓者多为脾虚；流脓臭秽黑腐者，多为肾虚，又受湿浊困结之虚实兼杂证候，病情多较危重。至于脓量的多少及脓质的稀稠，亦可作为辨证之参考，如脓水清稀量多，多为脾虚水湿停聚耳窍；若脓液稠粘者，多为火热偏盛，热聚化生脓汁。
治疗原则
根据脓耳发病特点，以疏风清热、清泻肝胆、健脾渗湿，补肾培元为主要内治法；外治以清热解毒、消肿止痛、敛湿排脓的局部治疗。
证治分类
内治
(一)外邪侵袭，壅遏耳窍
症状：起病急，发热，耳痛逐渐加剧，或剧痛后脓液流出；全身伴发热、恶寒或鼻塞流涕。舌质偏红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，解毒消肿。
方药：蔓荆子散加减。
常用药：蔓荆子、菊花、升麻、通草、赤茯苓、桑白皮、前胡、生地、赤芍、麦冬。
(二)肝胆湿热，熏蒸耳窍
症状：耳痛剧烈，耳脓黄稠，耳鸣耳聋；全身可见发热，口苦咽干，小便黄赤，大便干结。小儿症状较成人为重，可有高热、烦躁、惊厥等症。舌质红、苔黄，脉弦数有力。
治法：清肝泻火，利湿排脓。
方药：龙胆泻肝汤加减。
常用药：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、当归、生地、车前子、通草、泽泻。
(三)脾虚失运，湿困耳窍
症状：耳内流脓日久，量多而清稀。听力下降或有耳鸣。全身可有头晕、面色少华，纳差，大便溏薄等。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
治法：健脾渗湿，补托排脓。
方药：托里消毒散加减。
常用药：黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。
(四)肾元亏损，邪滞耳窍
症状：耳内流脓日久不愈，反复发作，量不多，脓液秽浊或呈豆腐渣样，并有臭味，听力减退明显。全身可见头晕，神疲，腰膝酸软。舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。
治法：补肾培元，化湿祛腐。
方药：肾气丸加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、鱼腥草、金银花、通草、夏枯草、桔梗。
外治
1、清除耳道内脓液
用3%过氧化氢溶液清洁外耳道。也可用负压吸引的方法清除脓液，以利于脓液流出。
2、滴耳
选用具有清热解毒、消肿止痛、敛湿去脓作用的药液滴耳，如黄连滴耳液，或新鲜的虎耳草捣汁，每日滴耳5-6次。
3、吹药
用具有清热解毒、敛湿去脓作用的药物吹耳，如耳疳散等。吹耳法是古代治疗脓耳的最常用方法之一，吹药前应先将耳道内脓液清除干净，每次吹入的药散不宜过多，否则容易造成堵塞及妨碍引流。
4、滴鼻
未穿孔前急性期鼻塞患者，可用芳香通窍的滴鼻剂或1%麻黄素滴鼻液滴鼻。
5、涂敷
如病情严重或脓液刺激，引起耳前后有红肿疼痛，可用紫金锭磨水涂敷，或用如意金黄散调敷，有消肿止痛的作用。
6、摘除
鼓室有肉芽或息肉者，可用药物腐蚀或手术摘除，有利于脓液的引流。
7、其他
小儿患病耳周红肿，或脓耳日久流脓臭秽者可择时手术。
其他疗法
体针
实热证以取手足少阳经及足厥阴肝经穴为主，一般用泻法；如为虚证，则以足太阴、足阳明、足少阴、足太阳经穴为主，多用补法。主穴选耳门、听会、翳风，配穴选风池、外关、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、脾俞、肾俞等，每日1次，每次留针20-30分钟。
灸法
虚寒者选用翳风穴悬灸，亦可配合足三里艾灸，每日1次，每次约1分钟。
转归预后
脓耳初发如治疗及时，一般预后良好。若遗留鼓膜穿孔多反复发作者，影响听力。部分患者，因贻误治疗或治疗不当而并发脓耳变证，严重者可危及生命。
预防调护
1、防治上呼吸道感染。感冒时不用力擤鼻，防止邪毒窜入耳窍引发脓耳。
2、防止鼓膜损伤引发脓耳，如遇鼓膜外伤防止污水入耳引发脓耳。
3、患病后保持脓液的引流通畅，合理使用滴耳药，吹耳药。
4、密切观察病情变化，若见剧烈耳痛、头痛、发热和神志异常，提示有变证的可能，要及时处理。
5、对于某些诱发或加重本病的食物，要适当加以避忌，如豆类、鱼虾及其他可能引发邪毒的食物。
文献摘要
1、《诸病源候论·卷二十九》：“耳者宗脉之所聚，肾气之所通，足少阴肾之经也，劳伤血气，热乘虚入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之耵耳。”
2、《杂病源流犀烛·卷二十三》：“耳脓者……小儿则有胎热胎风之别……胎热若何?或洗沐水误入耳，作痛生脓。初起月内不必治，项后生肿后，毒尽自愈。月外不瘥，治之，宜红棉散敷之。胎风若何?初生风吹入耳，以致生肿出脓，宜鱼牙散吹之。”
3、《外科大成·卷三》：“耳疳者，为耳内流出脓水臭秽也。书中云：出黄脓为耵耳，红脓为风耳，白脓为缠耳，清脓为震耳，名虽有五，其源则一。由足少阴虚热者，四物汤加丹皮、石菖蒲及地黄丸滋补之。由手少阳风热者，蔓荆子散、交感丹清之。”
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