间脑综合征

间脑综合症（Diencephalic syndrome，DS），由Russell于1951年首次报道，也称Russell’s综合症。DS是以发育停滞、严重消瘦、运动过度、欣快、呕吐、眼震等为临床特征的一种非常罕见的神经功能障碍。多见于婴幼儿，也有成人发病的报道。DS主要由下丘脑及视交叉部位的低级别胶质瘤引起，其发病机制尚不清楚。治疗主要包括手术治疗、化疗治疗及放射治疗。长期预后不佳。

疾病分类

由于目前对DS的研究仅见于少量的病例报道和小样本的病例回顾，有关DS的分类方法尚未见报道。

病因

肿瘤

大多数与DS相关的肿瘤都是低级别的神经胶质瘤，主要为星形细胞瘤，其它肿瘤如室管膜瘤、表皮样囊肿、神经纤维瘤病、颅咽管瘤也可出现DS，但神经纤维瘤病1型和颅咽管瘤多见于成人发病的DS。研究显示DS发病与肿瘤的部位有着密切的关联。Pelc通过对40例DS患者的文献回顾，组织病理学发现有30例很可能起源于视交叉，70%为原发视神经胶质瘤，手术发现其中有50%患儿肿瘤侵犯了视通路和第三脑室，20%的肿瘤局限于视交叉，而且90%的患者可见第三脑室异位。Burr等报道91%DS患者可发现间脑和第三脑室的肿瘤，多且为低级别神经胶质瘤，主要为青少年纤维性星形细胞瘤。大约6%DS患者为非神经胶质瘤，如位于前下丘脑的室管膜瘤、神经纤维瘤病1型、颅咽管瘤、胚细胞瘤。而神经纤维瘤病1型和颅咽管瘤多见于成人发病的DS。以前认为DS患者肿瘤转移少见，但随着神经影像学技术的发展，转移灶的发现率增加，如无症状的脊髓转移灶和软脑膜种植转移。其中毛细胞黏液样星形细胞瘤的复发率和脑脊液转移率较高。

先天性甲状腺机能减退症

为垂体病变，血清甲状腺素水平下降，促甲状腺素分泌正常，促甲状腺素对促甲状腺素释放激素的反应性下降。一般病程呈良性进展，患者骨龄减小，体格高大；CT扫描基本可除外肿瘤。

感染与炎症

如肺结核、弓形体感染、脑膜炎也可出现DS，但仅为个案报道，较少见。

其它原因

如鞍上表皮样囊肿、Galen静脉畸形、风湿病、淋巴瘤、白血病、多发性硬化、阿尔茨海默病等也可伴发DS。

发病机制

DS的发病机制目前尚不清楚。大部分研究显示与食欲减退或能量消耗增加及生长激素水平升高或抵抗有关。

生长激素水平升高与抵抗

大量研究表明DS患者血浆生长激素水平升高，尤以输注精氨酸后升高明显，但葡萄糖负荷后没有下降，过多的生长激素引起脂肪水解，导致皮下组织减少。Pimstone等认为消瘦可能与不明原因的生长激素调节失调引起游离脂肪酸动员活化有关；Drop等研究显示肿瘤可诱导β促脂解素过度产生，这可以来解释皮下脂肪组织减少和生长激素过度释放。另一方面，研究发现DS患者也存在生长激素抵抗，在人体正常的线性生长发育过程中，部分生长激素抵抗的模型研究发现生长激素对脂肪组织代谢及人体线性生长的作用是不同的。这也就解释了为什么DS患者虽然体内生长激素水平升高，但却存在生长发育迟滞了。

下丘脑-神经垂体因子异常

胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor-I ，IGF-1)、生长抑素、胃促生长素、瘦素的调节功能失常也可引起皮下脂肪减少及GH水平变化。

能量消耗过多

能量消耗过多也是引起严重消瘦的重要原因。研究表明DS患者的能量消耗较同龄人增加30-50%。同时，外科手术治疗及化疗也可增加患者的能量需求。

下丘脑前部缓慢受压

在对2岁以上发病的DS患者研究中，发现DS与压迫出现的年龄以及压迫导致的下丘脑前部发育不全有关。Poussaint等报道肿瘤的大小是DS发病的重要因素，发现合并DS的低级别神经胶质瘤的体积（平均最大直径为3.4cm）较不合并DS者（平均最大直径为2.8cm）大，这提示DS可能与下丘脑前部缓慢受压有关。另外，基于MRI的研究显示下丘脑-视交叉胶质瘤出现播散的患者合并DS更常见。因此推测DS发病应该与肿瘤病变的部位、大小、生长类型相关，而不是与发病年龄相关。

病理学

肿瘤组织学表现多见纤维型及毛细胞型的星形细胞瘤，相当于星形细胞瘤I级；室管膜型、胶质母细胞型的星形细胞瘤，相当于星形细胞Ⅱ级。

临床表现

多见于婴幼儿，也可见于成年人，一般男孩多见（约56%），多在12个月内起病，约5%的患者2年后起病。

发育迟滞

是间脑综合征的最显著特征，表现为不明原因的身体生长迟滞、营养不良、运动迟缓。

严重消瘦

在进食正常及无胃肠道营养吸收不良情况下出现消瘦，表现为皮下脂肪减少，甚至出现恶病质。但患者生长速度（头围和身高）及智能发育正常。

运动过多

运动过度也是间脑综合征的临床表现。

精神情感异常

多见欣快、高度警觉、易激惹、睡眠过度等。

眼科症状

表现为视野缺损或缩窄、视乳头苍白约占56-66%；异常眼球运动（21%）、视神经萎缩（9%）。

眼震

眼震是早期发现DS的重要线索。多为旋转性眼震，也可见水平眼震。

自主神经症状

没有贫血，但出现皮肤苍白、大汗、低血压。

内分泌改变

低血糖、大手、大脚（生长激素分泌过多）、性早熟。

其它症状

呕吐多见，也可见头痛、脑积水、健忘等。

诊断与鉴别诊断

诊断

1.婴幼儿发病，多在12个月内出现临床症状；

2.常见的特征性表现是出现不能解释的发育迟滞、极度消瘦、运动过度、欣快、高度警觉、呕吐、眼震等。其中眼震出现较早，是早发现、早诊断DS的重要线索。神经系统体征较少。

3.辅助检查

（1）实验室检查：泌乳素、生长激素水平升高，促肾上腺皮质激素可升高。皮质醇正常或稍高，甲状腺功能正常，血糖多偏低。

（2）腰穿检查：脑脊液检查可见蛋白升高，有报道显示脑脊液蛋白可大于60mg/dl，脑脊液病理学检查可见肿瘤细胞。

（3）影像学检查：头颅CT:蝶鞍上、下丘脑（前部）、视交叉等部位可见等密度或稍高密度病灶，边界不清，增强扫描可有或无强化，偶见钙化和囊变；有时可见第三脑室增大、脑积水。头颅MRI：显示边界清楚肿块，T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强扫描可见均匀一致强化。

（4）组织活检：可通过CT或MRI立体定向技术引导下行穿刺活检或肿瘤切除后活检以明确肿瘤性质。可见脑室扩大。

鉴别诊断

1.发育停滞：引起婴幼儿发育停滞的原因很多，需排除厌食、胃肠道吸收不良、乳糜泻引起的消瘦、发育停滞。DS患者一般食欲正常，多有运动机能亢进、欣快、眼球震颤、呕吐等症状，头颅CT、MRI检查可见下丘脑、视交叉部位占位。一般出现不能解释的发育停滞要想到DS可能。

2.神经性厌食症:患者出现体重下降、消瘦，需与DS相鉴别。神经性厌食症患者多见于青少年女性，出现进食障碍、体重减轻、极度消瘦、营养不良，女性可伴继发性闭经，多伴有烦躁、焦虑、易激惹等情绪障碍。

治疗

DS是少见病，目前对于此病的研究尚不足，疾病的发病机制未明，因此没有明确的治疗方案。外科手术是最好的治疗方法，然而，手术后的预后取决于肿瘤的切除范围。因为肿瘤通常位于蝶鞍之上，周围有丰富的神经及血管，十分复杂，故多不能被完全切除，对大部分病例来说，化疗和放疗是重要的辅助疗法。

手术治疗

(1) 活检:当考虑间脑综合征时，可以行脑组织活检术，行病理检查，确定病变性质，再决定下一步治疗。

(2) 手术切除:对于活检阳性的病人或者诊断明确的，可以行手术切除病灶。使用导航系统、手术显微镜、超声吸引刀等器械，根据肿瘤生长方向的径向采取不同的手术入路，经翼点入路或经胼胝体入路。术中注意减少对脑组织的牵拉，保护视神经，保护重要的动脉及穿支血管。根据肿瘤的位置尽量做到全部切除。由于下丘脑和视交叉肿瘤位于大脑中央，周围有丰富的神经及血管，难以全部切除的，在保护供血动脉不受损的情况下行次全切。

放射治疗

作为本病的辅助治疗，可用来控制局部肿瘤的生长速度，尤其对于手术不能完全切除肿瘤的病人。但由于婴幼儿的中枢神经系统尚未发育成熟，放射治疗会影响患者生长发育、内分泌及认知功能，因此对于婴幼儿要慎重选择放射治疗。

化学治疗

一经诊断为此病、行脑活检术阳性、手术切除病变不超过一半的病人，均应尽快行化学药物治疗，常用的化疗药有卡铂、长春新碱。卡铂常规应用4周，2个疗程；长春新碱为3-4周一疗程。大多数病人对化疗药物有较好的耐受性，副作用也不大。治疗后部分患者复查头颅CT或MRI可见肿瘤体积缩小，病人体重增加，生存期延长。

其他治疗

营养支持治疗、对症支持治疗：由于体重减轻可加重患者的不良预后，故法国学者认为联合化疗的DS患者需要尽快给予高热量的营养支持。通常首选口服途径，但是当正常饮食不能满足至少患者所需能量的50%时，最好的方法是人工喂养，包括肠内或肠外营养供给。这可为儿童提供必须的营养来保证其生长，并纠正或预防营养不良。

预后与预防措施

由于颅内肿瘤不容易被发现，经常被延迟诊断和播散。 DS的存活时间在不同的病例报道中变化很大。未经治疗的DS患者的平均存活时间通常短于12个月，也有报道大约为6个月到2年。经治疗后生存期为8个月到12年。儿科、胃肠科医生可能是最早接触这些没有明确原因的极度消瘦的婴幼儿的医务人员，一定要引起重视。

护理

饮食护理

患者极度消瘦，且能量消耗大，应给予高热量饮食。必要时给予静脉营养支持，以改善患者的全身营养状况，增强机体抗病能力。

胃管或瘘管护理