阻塞性黄疸

病症

阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。

病因

任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸

一是良性的病因，像是最常见的

另一是恶性的病因，如

临床表现

皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现courvoisier征。

30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。

TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见＞171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般＜5000U，而肝细胞性多＞5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。

检查

病理学检查可见汇管区和肝血窦有大量中性粒细胞浸润。

鉴别诊断

有一种假性黄疸称为胡萝卜素血症(carotenemia)，是因为摄取胡萝卜素太多或甲状腺功能不足，看起来皮肤黄黄的，但不是真的黄疸，必须加以区别。另外，居住在海边的居民，常因日照与风吹之故，眼白部有黄红之眼翳，会被误认为巩膜呈现黄疸。

（一）诊断要点

对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸；血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。

（二）鉴别诊断

对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困难。须与胆管癌。胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高；而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。

实验室诊断

生化学和免疫学的癌瘤标志，如癌胚抗原(CEA)、CA19-9、铁蛋白、α1抗胰蛋白酶等，有助于癌性阻塞的病因诊断，但均非特异性。血液:血清转氨酶一般无明显增高，在伴有继发性肝细胞损害时可轻度或中度升高；血清胆红素明显增高，在完全性胆道阻塞时，可达510/μmol/L（30mg/dl）以上，其中结合胆红素占35%以上（可至60%左右）。结石性黄疸常呈波动性；癌性黄疸常呈进行性加深，但由壶腹癌所致者则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。血清碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转移酶(γGT)、胆固醇（胆汁酸）和脂蛋白-X(LP-X)等均有显著增高。尿:尿色加深，尿胆红素阳性，尿胆原减少。在胆道完全阻塞时，尿胆原可消失。

影像诊断

腹部X线平片、胆囊和胆道X线造影、腹部B超和腹部CT检查、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，均有助于阻塞性黄疸的定性和定位诊断。

治疗

肝泰乐；益肝灵；门冬氨酸钾镁；辅酶A；三磷酸腺；茵陈蒿汤加减；隔下逐瘀汤加减；茵陈术附汤加减

并发症

肝肾综合征；肝炎；肝硬化

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