非心源性胸痛

疾病名称

非心源性胸痛在一般人群中的平均年发病率约为25%，是胃食管反流病患者最常见的食管外表现。

流行病学

我国一项人群流行病学调查显示．NCCP年发病率为19%。男女性均可发生，没有性别差异。年龄<25岁和40-55岁的女性有更高的发病率，之后随年龄的增长，NCCP年发病率减低。在一项关于对NCCP患者11年的随访研究中显示，只有4. 3%的患者死于心血管相关事件，大多数NCCP患者表现为长期胸痛，生活质量下降。

病因

NCCP是在缺乏明显的活动性冠状动脉性疾病证据的情况下，反复发生的心绞痛样胸骨后疼痛的症状。NCCP广义上的概念是很复杂的，应包括微血管心绞痛（运动试验阳性，但冠状动脉造影正常）、肌肉骨骼疾病、精神疾病、肺源性疾病、心包疾病、胆源性疾病及胃和食管源性疾病等。NCCP特异性定义是指胃食管疾病引起的反复发作韵胸骨后疼痛或不适，而不是由于缺血性心脏病引起的胸痛，还应该除外其他非食管源性的一些原因，如肌肉骨骼、胸膜及肺等。

GERD是引起NCCP较为常见的原因。NCCP是GERD常见的症状之一，许多研究提示，食管源性疾病引起的NCCP症状，对诊断GERD具有中等度的特异性。食管源性胸痛的特点包括：疼痛持续超过1小时、多出现在餐后、无放射，可伴有烧心、反酸、吞咽困难等胃肠症状，应用抑酸剂或抗酸剂后胸痛症状可得以缓解。

发病机制

NCCP与食管酸暴露

对104例NCCP患者进行24小时食管内pH监测时发现，有48%的患者有异常的酸暴露。NCCP的患者在进行胃镜检查时发现食管黏膜糜烂者占10%～70%。有研究显示，应用以质子泵抑制剂(PPI)为主的抗反流治疗，对80%的反流性食管炎或24小时食管内pH监测异常(pH<4)的患者治疗有效，提示酸反流是发生NCCP症状重要的病理生理学基础。

NCCP与食管动力紊乱

食管动力紊乱在NCCP患者中比较少见，对160例NCCP患者进行食管测压时发现，只有30%的患者具有食管动力紊乱。发现在NCCP患者中最常见的食管动力紊乱是胡桃夹食管。发现大多数的NCCP及胡桃夹食管患者在进行抗反流治疗后症状可得到不同程度的改善，但只有少数患者的食管动力趋于正常化，提示高幅度的远端食管收缩并非是引起NCCP症状的主要因素。GERD可能是产生NCCP症状的主要原因，非GERD相关NCCP与食管动力紊乱的关系，目前仍然有争论，可能与缺乏在胸痛症状出现的同时进行食管功能的研究有关。

精神心理与NCCP

NCCP患者常伴有某些精神症状，其中有17%～43%的患者具有恐慌(24%～70%)、焦虑(33%～50%)和抑郁(11%～22%)等精神心理异常。

诊断方法

1．胃镜检查：胃镜检查对NCCP患者的诊断价值是有限的，其价值主要在于通过胃镜检查可以在GERD相关NCCP中除外Barrett食管，确定反流性食管炎的诊断。

2．PPI试验性治疗：对于NCCP患者或心源性及食管源性胸痛可能同时存在的患者，在缺乏“报警症状”的情况下，可以推荐患者进行PPI试验性治疗。PPI试验性治疗对GERD相关NCCP的患者，是一种简单、易行，具有高敏感性的非侵人性的诊断方法。PPI试验性治疗采用短期、高剂量的PPI治疗GERD，诊断GERD的敏感性为69%～95%，特异性为67%～86%。

3．便携式食管酸反流监测：便携式食管酸反流监测有助于具有持续性胃食管反流症状的患者诊断GERD，尤其是在PPI试验性治疗失败的情况下，用于监测酸暴露的控制情况。通过24小时食管内pH监测，不仅能够确定患者有无过多的酸暴露，而且还可以明确症状的发生是否与酸反流有关。非插管食管酸反流监测是一项新的检查技术，通过无线电遥测胶囊避免了鼻腔插管的不适，并可延长监测时间(48小时)，提高诊断的精确度。

4．食管压力测定：对抗反流治疗没有反应的患者(非GERD相关NCCP)可接受食管压力测定检查，其价值仅限于除外贲门失弛缓症。

5．刺激性试验：包括球囊扩张试验、依酚氯铵试验、酸灌注试验、麦角新碱试验和乌拉胆碱试验等，由于上述刺激性试验检测结果的低敏感性及其不良反应，使其临床应用受到一定的限制。

治疗

1．抑酸治疗：目前PPI已成为GERD相关NCCP患者的基础治疗措施，可选择的PPI药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等。由于H2受体阻滞剂的抑酸能力较PPI低，药物作用持续时间相对较短，而限制了H2受体阻滞剂在治疗GERD上的应用。

2．硝酸盐制剂：对食管动力紊乱引起的NCCP治疗仍然存在争论，舌下和长效硝酸盐制剂对正常人食管平滑肌高幅收缩运动没有作用，对NCCP和食管动力紊乱患者治疗作用尚未得到肯定。

3．肉毒素：下食管括约肌( LES)注射肉毒素对NCCP和食管痉挛性动力异常的患者可能显示有短期的症状缓解，但缺乏临床对照试验研究。

4．抗抑郁药：疼痛调节剂或内脏止痛剂，如三环类抗抑郁药、选择性5-HT重摄取抑制剂和茶碱等与安慰剂比较，对NCCP患者有明显改善症状的作用，但其作用机制尚未能十分清楚，三环类抗抑郁药对NCCP患者具有长期的治疗效应，但有30%的患者因其不良反应而中止治疗。

5．行为干预：行为干预治疗对NCCP患者可能是有效的，教育、控制呼吸、放松训练和转移注意力的训练等，较对照组可明显地改善胸痛程度，提高生活质量。

6．酸泵拮抗剂：酸泵拮抗剂(APAs)对胃酸分泌具有强大的抑制作用，有望成为GERD相关NCCP新的诊断和治疗药物。

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