侧脑室穿刺

治疗方式

运用CT、MRI技术对正常人和患者脑室进行观察。额角穿刺方向应指向双外耳道连线中点，枕角穿刺方向应指向同侧眉弓内端与中线之间。侧脑室穿刺持续脑脊液引流术对改善重型脑干出血患者的预后是有价值的。脑干出血应早期诊断治疗，重型脑干出血应在急性期内(≤72 h)，尽早行侧脑室穿刺持续脑脊液引流术，尽量在致命性并发症尤其是脑疝发生前进行手术，积极的内科综合治疗措施，包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染，必要时尽早气管切开及呼吸机辅助/控制呼吸等是成功抢救治疗的基础。

适应证

1.对于急性脑积水行脑室系统减压（甚至可以在床边进行）；

2.颅内压升高：引流脑脊液，检测颅内压；

3.分流术后感染：引流被感染的脑脊液；

4.术中脑组织松弛：有利于到达深部结构；

5.动脉瘤性蛛网膜下腔出血；但是过度的引流脑脊液会增加动脉瘤灶向外膨胀的压力而导致再出血的危险；

禁忌证

1.凝血障碍或血小板减少等疾病：立即输送新鲜冰冻血浆和血小板； 2.导管通路处有血管畸形等实质性病变；

3.中线过度偏移；脑室外引流术会导致更严重的脑偏移；

术前

术前准备：

1.重新阅片（CT或MRI）；

2.两个钻孔位置：一个在前额部（最常见于右侧Kocher点）；另一个在后枕部（Frazier孔）；右侧脑室外引流术可将优势大脑半球的损伤最小化，除非是左侧脑出血患者；

3.Kocher点为两条直线的垂直交叉处：（1）中瞳线的后半部分，（2）外耳道与外眦中点线的上半部分；注：（1）简单定位：中线外侧3-4cm（沿中瞳线），冠状缝前1cm（如果冠状缝可触及）

（2）Kocher点的好处在于：它在大脑皮层运动功能区前，切口在前额发际内，又在上矢状窦及其大的额叶桥静脉属支外侧；

4.后角穿刺脑室外引流术利用Frazier孔：枕外隆突上方6-7cm，中线旁开3-4cm；此孔位于人字缝上1cm，可使导管进入侧脑室体部距离最短；

5.导管的最终定位取决于三个几何变量：导管在矢状面上的位置，水平面或冠状面上的位置，导管插入的深度；

注：（1）对于儿童患者，导管插入的深度可以从CT上估计；

（2)对于成人患者，导管插入的深度（从颅骨外表面计）一般不必超过6cm，此深度足可达到脑脊液。

麻醉和抗生素

1.1%lidocaine

2.短时诱导麻醉（咪达唑仑或管内吸入propofol）

3.尽量避免肌肉麻痹，这样可以通过神经体检以确定脑室外引流术的疗效

4.广谱抗生素术前、术中、术后常规使用（苯唑西林2g q6h，或头孢唑林10mg/kg q6h）

器械

1.标准脑室外引流术器械包括：

（1)刀片（两把）

（2）记号笔

（3）无菌拭子

（4）无菌手术巾、纱布、塑料薄膜

（5）25号针和22号针

（6）无菌生理盐水

（7）解剖刀

（8）手摇颅骨钻

（9）3.0尼龙线和丝线

（10）持针器、镊子、剪刀

2.标准脑室外引流管

3.脑脊液引流袋

4.无菌手套

手术

额入法

体位：

1.患者仰卧位，床头抬高20度，颈部放松

2.术侧头部备皮以利于导管通过帽状腱膜下层

3.钻孔处头皮用笔作记号

4.备皮区消毒五分钟为无菌区

5.铺上塑料薄膜，仔细确定中线

6.切口位置皮下注射1%lidocaine

7.钻头长度能够穿透颅骨内外板

8.标记位点处头皮作一1cm长切口，既能通过钻头，又尽可能减少出血；切口深达骨面

9.手摇钻垂直于颅骨钻一孔，钻头可刺破硬膜，但切勿陷入脑实质

10.必要时冲去颅骨碎片

11.将钻头扳手或腰穿针置入骨孔，确定硬膜开口足以通过导管

注：（1）如果硬膜未破而插入导管或金属探针，会导致硬膜剥离而形成硬膜外血肿

（2）而且，如果硬膜开口太小，导管会被硬膜拽住，金属探针会戳破导管头而突入脑实质

12.带探针的脑室导管垂直插入脑表面达6cm；拔去探针以利于脑脊液流出；若达到6cm深度之前已有脑脊液流出，也应拔除探针让导管单独前进至预定深度，以减少探针造成的损伤

13.如果到达6cm深度脑脊液仍未引流出来，不可轻易继续插入：

（1）拔除导管并用盐水冲洗

（2）重新定位

（3）再次插入带探针的导管

（4）均匀轻柔的插入导管是既安全又有效的方法

14.对于“额入法”来说导管必须对准眉间的矢状面，高于同侧耳屏约2cm；这样可确保导管末端在侧脑室前角内，导管头靠近Monro孔

15.将引流管与导管远端连接，握住导管，将引流管从离切口至少5cm远的硬膜下导出；当导管导出头颅，要确定引流通畅

16.导管末端经接口连接到压力转换器和或引流系统，稳定的引流水平以外耳道为参照点

17.与导管连接的接口应用3.0的丝线固定；缝合切口，用3.0的尼龙线将导管固定于头皮至少三处位置

18.无菌敷料包扎

枕入法

体位：

1.患者取仰卧位，同侧肩收拢，头完全转向对侧肩膀；床头抬高15-20度，或俯卧位（例如枕下颅骨切除术）

2.入路：枕外隆突上6-7cm或3cm，中线旁开3cm

定位：

1.矢状面上仍然以眉间或前额中点为目标，此入路很自然会越过中线，因此必须在水平面上对准同侧眼眦

2.脑室导管垂直插入颅骨，对准前额中点，深达6cm

3如果有脑脊液流出，不要拔出探针，导管前进至8-12cm深度（尖头须超过Monro孔）

重型脑干出血是指脑干出血血肿量>5 ml，伴明显意识障碍(意识分级≥Ⅲ级或GCS评分≤12分者[1]。由于重型脑干出血起病凶险，死亡率高，可达70%～80%，而出血量与患者预后密切相关，国内患者可见外科手术治疗(开颅血肿清除术，立体定向手术等)成功的报道，但手术难度大，尚不能普及，因此临床上仍以内科保守治疗为主。本文回顾性分析我院近十年来19例经侧脑室穿刺持续引流治疗重型脑干出血患者临床资料，通过积极的抢救和护理，获得较好效果，现报道如下。　1　临床资料

1.1　一般资料

男15例，女4例，年龄38岁～68岁，平均年龄52.7岁，患者意识状况分级Ⅲ级～Ⅴ级，GCS评分≤12分，头颅CT/MRI证实为脑干出血，多田氏公式计算血肿量>5 ml。存在高血压病史11例，嗜烟、酒4例，动脉粥样硬化2例，病因不详3例。发病至治疗时间为1 h~72 h。

1.2　临床特点

GCS评分：12分～9分10例，8分～4分6例，3分3例，平均7分；呕吐18例，四肢不同程度无力表现19例，去脑强直发作3例，头痛15例，眩晕10例，发病初期血压为(20～30)/(12～18)kPa，中枢性呼吸障碍16例(急促深长呼吸10例，失调式呼吸、潮式呼吸各3例)，中枢性高热6例，双瞳孔异常17例(不等大6例，针尖样大小9例，散大2例)，双眼下斜视4例，双眼分离斜视3例，双眼固定5例，颅神经麻痹3例，球麻痹表现2例，病理征阳性5例，脑膜征阳性4例。

1.3　治疗方法

患者入院后经予脱水降颅压，降低脑代谢，抗感染，保护胃黏膜等对症治疗，治疗中行气管切开术14例，需呼吸机辅助控制呼吸8例。19例内科治疗+单侧侧脑室穿刺持续脑脊液外引流术[1]，其中5例经脑室引流管注入东菱精纯克栓酶或尿激酶溶解血块，2例分别进行1次，5次腰穿脑脊液置换术，脑室引流时间4 d～50 d，平均16.6 d。

2　结果与预后

2.1　疗效评定

对存活者出院前给予近期生活能力状态评定(ADL)[2]。显效：ADLⅡ级～Ⅳ级。好转：ADLV级～Ⅵ级。植物生存：1个月以上持续昏迷或呈闭锁状态。未愈：治疗前后神经功能无变化或自动出院。死亡(发病至死亡时间为5 h～15 d，平均9.3 d)。

2.2　结果

见表1。表1　19例重型脑干出血患者治疗结果比较例(略)

3　抢救及护理措施

急救方法

保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，有呼吸抑制者，立即行气管插管，对于昏迷时间较长的患者及早行气管切开，这样不但可以使呼吸道阻力及死腔明显减少，保持良好通气，而且有利于痰液的吸除。用呼吸机辅助呼吸，及时改善缺氧，预防脑组织损害，在使用呼吸机过程中，应严密观察患者的呼吸和循环指标，定时检查血气分析，使患者CO2分压控制在30 mmHg～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，及时吸除气管、口鼻腔内的分泌物，加强气道湿化，减少痰痂形成，保持呼吸道通畅，防止阻塞气管、细支气管而引起肺不张等并发症的发生。静脉给药，快速输入20%甘露醇、甘油果糖、速尿等药物，床边心电监护，严密观察生命体征、瞳孔、意识、尿量变化，观察有无电解质紊乱，有异常变化及时纠正。有高热者予物理降温，头部戴冰帽，保护脑细胞，降低脑组织耗氧量，有助于减轻脑水肿的发生，增加脑组织缺氧的耐受力。及早行侧脑室穿刺引流，以防止早期就发生脑疝和急性呼吸循环衰竭，病程超过72 h，患者容易出现MDSF(包括中枢性高热，应激性溃疡，心肺功能不全等)，脑脊液循环通道的粘连梗阻等并发症。

3.2　脑室外引流管的护理

引流装置保持一定高度，一般在穿刺点引流切口上10 cm～20 cm为宜，不能将引流装置随意抬高或降低，注意保持引流穿刺点敷料干燥及切口的清洁，及时更换敷料。翻身、换药及外出检查时要妥善固定引流管，防止引流管脱出，本组病例有1例发生引流管脱出，予更换穿刺部位重新穿刺引流。保持引流管的持续通畅，防止扭曲、受压，必要时予生理盐水20 ml加尿激酶1万U进行冲洗，以利血凝块流出。每天更换引流袋，引流装置应密闭，注意无菌操作，引流袋应处于切口部位以下，以预防引流液逆行进入颅内引起颅内感染，密切观察引流液的量、性质和颜色。病房每天予紫外线灯照射或空气消毒机消毒两次，保持引流管时间需较一般脑出血延长，复查CT或头颅MRI见脑干血肿大部分吸收，水肿明显消退，同时脑脊液转清，引流量明显减少，夹管48 h后未见生命体证(呼吸、瞳孔、意识等)改变。再考虑拔管，平均需15 d。夹管目的是确定脑脊液循环通路是否通畅，以防止拔管后再次出现梗阻性脑积水，拔管后头皮穿刺点缝合一针，用无菌敷料及弹性绷带加压包扎，观察有无脑脊液漏出，直至切口拆线。

3.3　加强营养

重型脑出血的患者由于应激反应使包括脑部在内的全身多器官、系统发生较大的生理、生化改变，这些高代谢，严重的负氮平衡表现为体重下降，肌肉萎缩，免疫机能低下，直接影响患者的生存和神经功能的恢复，早期的营养支持可以促使神经突触的形成和再生，因此应尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能进食者病情稳定后采用留置胃管胃肠内营养的方法，注意饮食的营养结构，少量多餐，每次鼻饲量≤200 ml，间隔2 h以上，缓慢注入，预防逆流，饮食的温度应在40 ℃左右，严格记录出入量。遵嘱静脉点滴氨基酸、白蛋白和脂肪乳等营养药物，以改善机体的营养状况。

3.4　做好基础护理

重型脑干出血患者多有中枢性高热，出汗多，应勤换衣褥和被服，保持皮肤清洁，予5% 碳酸氢钠溶液口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，预防口腔感染。卧软垫床，每2 h翻身、叩背，保持床铺整洁、干燥、无皱折，预防褥疮及肺部感染等并发症。对留置尿管患者，每天予1/15碘伏稀释液抹洗尿道口和会阴部2次，有感染者予生理盐水250 ml加庆大霉素8万U冲洗膀胱每日2次，保持尿液引流通畅，及时倾倒尿液，勿使尿液倒流。每天更换尿袋，每周更换尿管，严格无菌操作规程，防止泌尿系感染。

4　讨论

脑干出血约占脑出血的10%，其中重型者并不少见。由于病变累及脑干上行激活系统及下行交感纤维及呼吸、心血管中枢诸结构，其临床表现重，易出现昏迷、脑内综合征、中枢性呼吸、循环衰竭、脑疝、MOSF等。邢宏义等[3]报道13例脑干出血死亡患者中平均出血量为8.7 ml，是存活者平均值7.8 ml的三倍多。本文19例均表现不同程度昏迷，GCS评分多较低，病情凶险，预后严峻，但大多数病例经过积极治疗，抢救有效率(显效+好转)明显高达52.6%(10/19)，病死率26.3%(5/19)。虽然已有重型脑干出血颅内血肿清除，立体定向手术成功的报道[4]，但由于本病手术风险大，且较难普及开展，因此临床上本病仍以内科保守治疗为主，多数患者预后极差，3 d内多因脑干功能衰竭、脑疝死亡。

并发症

感染

1.还没有临床感染（如脑室炎或脑膜炎）的前瞻性研究；有报道的细菌感染率为0-40%，平均10-17%

2.脑脊液需每天常规进行蛋白质、糖、细胞记数等检查和培养；发热、白细胞增多、淋巴细胞增多意义不大，细胞培养较有价值

3.危险因素：

（1）颅内出血脑室扩大

（2）颅内压大于20mmHg

（3）监测时间大于5天

（4）还需行其他神经外科手术

（5）脑室系统灌注

出血

1.发生率1.1%；导致需要手术的血肿为0.5%