胰腺假性囊肿

医学术语

胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。

病因

急性胰腺假性囊肿是指囊肿内容急性聚积而成的囊肿，多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤。急性胰腺炎的病因随不同国家与地区而异，在国内胆石诱发的急性胰腺炎占多数，酗酒引起的较少；而欧美国家酒精性急性胰腺炎占多数,胆石性仅占10%。

慢性胰腺假性囊肿是在慢性胰腺炎基础上因胰管梗阻破裂所致。慢性胰腺炎的病因主要为胆石、酗酒与损伤，少见于高脂血症、原发性甲状旁腺功能亢进的高钙血症等。

临床表现

胰腺假性囊肿的临床表现特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。急性囊肿时，表现为发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等；严重的可出现多种并发症。

慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。脾大、上消化道出血是此症的特征。

胰腺假性囊肿分为3型：

1.坏死后Ⅰ型

继发于急性胰腺炎，囊壁成熟或不成熟，囊肿与胆管很少交通，ERCP显示胰管无异常。

2.坏死后Ⅱ型

见于慢性胰腺炎急性发作，囊壁成熟或不成熟，常与胰管相通，ERCP提示有慢性胰腺炎征象，但无胰管梗阻。

3.潴留性Ⅲ型

伴慢性胰腺炎，囊壁成熟与胰管交通，ERCP见胰管有明显的狭窄。这种分类有助于对治疗时机与方法的选择。

检查

1.实验室检查

大约有半数病人出现血清淀粉酶升高和白细胞计数增多，胆道梗阻时胆红素可升高。若急性胰腺炎患者的血清淀粉酶持续升高3周以上，半数病人可能并发假性囊肿。

2.其他辅助检查

（1）X线检查包括腹平片和胃肠钡餐造影。①腹部平片可见胃和结肠气泡影移位，由于胰腺炎导致的钙化，可偶见胰腺出现斑片状钙化灶，囊壁显示弧形致密线状阴影。②胃肠钡餐造影因情况不同可采用钡餐、钡灌肠或兼用两种方法。

（2）B超检查此法准确率高达95%～99%，不仅可断定囊肿的大小位置而且可识别囊肿的性质，囊壁的厚度，囊内清晰度，其间有无房隔。因此应作为胰腺囊肿的首选检查方法，可多次检查动态观察，以指导治疗及确定手术时机与方法。

（3）CT检查本方法不仅可显示囊肿的部位、大小，而且能测定其性质，有助于胰腺假性囊肿与胰腺脓肿、胰腺囊性肿瘤的鉴别。对于囊内气体较多或肥胖病人，特别对直径<5cm，B超难以查出的囊肿CT可获得较佳的影像效果。

（4）ERCP检查可显示慢性胰腺炎时胰管狭窄病变，并可发现部分囊肿与胰管相通，但此项检查有诱发感染的危险近年来多不主张应用，一般只安排于术前在充分应用抗生素的情况下，为选择手术方式提供依据。

（5）经皮细针穿刺细胞学检查用于鉴别囊性液。对这种检查方法尚存在分歧。

诊断

临床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹损伤，出现上腹疼痛、饱满、包块，伴胃肠道功能障碍的病人，体检时能触到上腹圆形或椭圆形肿物，边界不清，较固定，呈囊性感有深压痛，就应想到有胰腺囊肿的可能，经胃肠道造影、B超检查即可作出诊断。

鉴别诊断

胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别。伴随脓肿的病人常有感染表现。偶尔，假性囊肿可表现为体重下降、黄疸和触及无痛性肿大的胆囊，常首先考虑为胰腺癌。CT扫描显示病变为液性，提示为胰腺囊肿可做出正确诊断。增生性囊肿，还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,约占胰腺囊性病变的5%，术前应与胰腺假性囊肿鉴别。其确切的鉴别诊断主要依靠活检来确定。

并发症

胰腺假性囊肿的并发症更多见于急性胰腺假性囊肿。

1.囊内出血

胰周与上腹部许多较粗的血管常构成囊壁的一部分如胃左动静脉，胃右动静脉，脾动静脉等，血管壁被激活的胰酶和感染侵袭，可突然发生破裂出血病人可突然出现剧烈的持续性腹痛，腹部包块急剧增大，且有刺激征，常表现内出血症状，很快进入休克状态。

2.囊肿破裂

囊肿破裂后腹部包块突然消失，囊液如进入腹腔可发生全腹持续性剧痛引起急性弥漫性腹膜炎，应急诊行囊肿外引流术。

3.囊内感染

囊肿并发感染时通常出现腹痛发热，白细胞计数增高等征象急性胰腺假性囊肿继发感染与急性重症胰腺炎坏死合并感染较难区别，特别在2周以内，治疗应立即引流。

4.囊肿对周围的压迫

巨大囊肿压迫胃及十二指肠或结肠，可发生胃肠道梗阻，压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，压迫静脉或形成静脉血栓，最常见的是脾静脉，其次是门静脉和肠系膜上静脉，可形成胃脾区高压，肝外型门静脉高压或十二指肠黏膜下静脉曲张而发生上消化道大出血。

治疗

1.非手术治疗

临床上对早期发现的胰腺假性囊肿应先采用内科保守方法治疗。

（1）内科治疗如伴急性胰腺炎，应使胰腺处于休息状态减少胰液的外渗控制囊肿进一步发展。方法包括严格禁食3周左右，胃肠减压应用H2受体拮抗药及生长抑素以减少胰泌素和胆缩素-促胰酶素的分泌，使胰腺分泌功能处于静止状态；维持水电解质平衡，进行静脉营养支持等，早期应用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类和氯、林可霉素（洁霉素）等抗生素，以预防和治疗胰腺感染。中晚期选用广谱抗生素如第三代头孢菌素和氨基糖苷类。

（2）单纯细针抽吸复发率高达50%～98%，反复穿刺不仅给病人带来痛苦，且易导致逆行感染。

（3）经皮置管引流 ①适应证凡急性胰腺假性囊肿，经B超CT证实为单房性，出现以下情况：囊肿快速增大有破裂可能；囊肿合并感染；囊肿巨大压迫周围脏器造成功能障碍者。②方法通常在B超或CT引导下进行，一般用>8号FJ型管，每天用抗生素盐水冲洗1～2次。③拔管指征囊肿塌陷；24小时引流液<10ml；囊肿造影证实导管通畅，囊肿与胰管或消化道不交通。由于长期置管可压迫消化道易致内瘘，并可发生逆行感染导管折断等并发症因此对于即使囊肿与胰管或消化道相通或囊内分隔多引流不畅历时6周不愈者，应放弃置管，改行手术内引流治疗。

（4）内镜治疗可以通过内镜行囊肿胃肠吻合术和内镜囊肿十二指肠吻合术。对于有胃肠道压迫症状，直径>6厘米以上的特别是位置在十二指肠旁的胰头部囊肿又不适宜手术者，选择内镜治疗是较安全的。本法特别适用于年龄较大，不能耐受手术者。

2.手术治疗

（1）手术切除胰腺假性囊肿囊壁由炎症纤维结缔组织构成，与周围脏器紧密粘连，勉强分离易导致出血和周围脏器损伤，施行切除指征仅限于：①慢性胰腺炎诱发的交通性且伴胰管梗阻的慢性胰腺假性囊肿。此类囊肿外引流往往无效内引流复发率又高；②胰尾部多房性胰腺假性囊肿内外引流均效果不佳；③对于胰头部的囊肿如不能排除肿瘤性囊肿或同时考虑治疗慢性胰腺炎因素时，方可行胰十二指肠切除；胰尾部胰腺假性囊肿可行胰尾部切除如囊肿与脾脏粘连紧密强行分离易导致大出血，特别是30岁以上的成年人可考虑行囊肿、胰尾、脾一并切除。

（2）内引流术凡直径>厘米，囊壁成熟的囊肿。一般将时间定为6周，因为6周以上囊壁已经坚厚，且不易自然消退，CT扫描对判断囊壁是否成熟有重要价值；慢性胰腺假性囊肿特别与胰管相通且伴胰管狭窄者，可考虑行此术。

（3）手术吻合 ①囊肿十二指肠吻合术囊肿十二指肠吻合易出现出血、胆瘘、胰瘘等严重并发症，因此选择要慎重，操作需仔细。②囊肿胃吻合术优点是胃强有力的蠕动，有助于囊肿排空，加速囊壁的塌陷，同时胃内容进入囊腔可抑制胰腺各种酶的活动，防止酶对囊壁的腐蚀，缺点是未经消化的胃内容进入囊腔，造成囊腔继发感染碱性胰酶进入胃内刺激胃窦导致胃泌素大量分泌，可诱发溃疡病的发生。

（4）外引流术有众多缺点易腐蚀皮肤，会丢失大量水、电解质，蛋白质及胰液，术后处理较为困难，囊肿复发率21%～28%，方法：①造袋术此法除了具有外引流的所有缺点外需每天换药易逆行感染，切口愈合困难，且极易形成胰瘘，因此仅用于全身情况极差，囊壁与腹壁很贴近，且囊壁甚薄的患者。②囊肿蘑菇管或T管引流术找到囊肿，切开且处理囊内容后，安置T管或蘑菇引流管，间断全层关闭囊肿切口。引流管穿过大网膜，另戳孔引出体外。本法可避免对皮肤的腐蚀且毋需每天换药，可减少逆行感染，亦不会影响切口愈合。

（5）近年来采用囊肿胃内外一期引流术和囊肿空肠Roux-en-Y内外一期引流术取得了较满意的疗效。此法既有内引流和外引流各自的优点又可摒弃两者的缺点。

预后

胰腺假性囊肿的复发率为10%，外引流术的复发相对高一些。严重的术后出血较少见，主要见于胃囊肿吻合术总之，假性囊肿外科手术疗效快并发症少。许多病人后期出现慢性疼痛表现主要源于慢性胰腺炎。

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