前列腺癌

疾病名称

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤。2004年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中前列腺癌病理类型上包括腺癌（腺泡腺癌）、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。其中前列腺腺癌占95%以上，因此，通常我们所说的前列腺癌就是指前列腺腺癌。2012年我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率为9.92/10万，列男性恶性肿瘤发病率的第6位。发病年龄在55岁前处于较低水平，55岁后逐渐升高，发病率随着年龄的增长而增长，高峰年龄是70～80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早，年龄≤55岁的患者占43%。

病因

前列腺癌的发生与遗传因素有关，如果家族中无患前列腺癌者的相对危险度为1，绝对危险度为8；则遗传型前列腺癌家族成员患前列腺癌的相对危险度为5，绝对危险度为35～45。此外，前列腺癌的发病与性活动、饮食习惯有关。性活动较多者患前列腺癌的风险增加。高脂肪饮食与发病也有一定关系。此外，前列腺癌的发病与种族、地区、宗教信仰可能有关。

临床表现

前列腺癌早期常无症状，随着肿瘤的发展，前列腺癌引起的症状可概括为两大类：

1.压迫症状

逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道可引起进行性排尿困难，表现为尿线细、射程短、尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力，此外，还有尿频、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。肿瘤压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻，也可压迫输精管引起射精缺乏，压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。

2.转移症状

前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿。盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折、截瘫。前列腺癌也可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。

诊断

临床诊断前列腺癌主要依靠直肠指诊、血清PSA、经直肠前列腺超声和盆腔MRI检查，CT对诊断早期前列腺癌的敏感性低于MRI。因前列腺癌骨转移率较高，在决定治疗方案前通常还要进行核素骨扫描检查。确诊前列腺癌需要通过前列腺穿刺活检进行病理检查。

前列腺癌的恶性程度可通过组织学分级进行评估，最常用的是Gleason评分系统，依据前列腺癌组织中主要结构区和次要结构区的评分之和将前列腺癌的恶性程度划分为2～10分，分化最好的是1+1=2分，最差的是5+5=10分。

治疗

早期（肿瘤仅位于前列腺包膜以内）前列腺癌患者可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式，达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。由于肿瘤本身生长缓慢，部分低危、高龄患者也可以根据具体情况选择主动监测，待病情进展再进一步治疗。

局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移）和转移性前列腺癌，一般选择雄激素去除治疗，以期延长患者生存期，改善生活质量；部分患者可选择手术切除，或在放疗基础上进行多手段综合性治疗。

手术治疗

前列腺癌根治术是治疗前列腺癌最有效的方法。手术要点是切除前列腺和精囊，而后进行排尿通路重建，并根据患者危险分层和淋巴转移情况，决定是否对病变部位淋巴组织及周围的脂肪、肌肉、神经、血管等进行切除。

传统前列腺切除

医生在肚脐下切开一个20厘米左右的竖直的切口，进行前列腺切除，在极少数情况下，切口是在会阴部位（阴囊与肛门之间的位置）。

腹腔镜前列腺切除

在腹部切开几个小口，将手术工具和摄像头通过切口插入，在摄像头监视，通过体外指导切除前列腺。相比于传统的开放手术，该手术具有创伤小、住院天数较短、手术并发症少等优点，但是尿失禁和勃起功能障碍发生率较高。

机器人协助手术

将手术器械与机械装置（机器人）相连，通过几个小切口插入腹部，医生通过控制操控系统指导手术，相比于传统的微创手术，可实现更精准的手术切除目的。

术后护理

术后医生会使用小块胶带（免缝胶带）覆盖于伤口，手术后10～14天移除，术后一周内应保持伤口清洁、干燥，可用简单擦拭代替淋浴或者盆浴，未经医生许可，不可游泳。

术后医生会用止痛药来缓解疼痛，一般情况下，术后的三天内不要服用阿司匹林或含有阿司匹林成分的药物。

术后伤口部位可能会出现青紫，几天后会自动消退。患者术后可出现麻木、刺痛或其他不适，这是正常现象。

根据医生的建议恢复正常的活动，切勿在术后短期内进行剧烈运动，不可进行性生活；大多数男性可在手术后10～14天恢复驾驶，具体需听从医生的建议。

前列腺癌患者出院回家后，如果出现以下情况，请及时就医：发烧高于38℃；疼痛加重，且止痛药无法减轻痛苦；排尿困难、无法排尿、排尿疼痛、血尿或者异常尿频。

激素疗法

也称内分泌治疗，是目前前列腺癌治疗的重要且有效手段。前列腺癌细胞的生长依靠雄激素，切断雄激素的供应会导致癌细胞生长更慢或死亡。激素治疗主要包括以下几种：

双侧睾丸切除是去雄激素疗法中最有效、副作用最小的方法，无需使用其他辅助药物，便能取得近期治疗效果。但是远期疗效则取决于癌细胞对雄激素的依赖性，即癌细胞对于雄激素的依赖性越强，则睾丸切除后对癌细胞的抑制效果越好。

抗雄激素药物可阻止内源性雄激素对前列腺细胞的作用达到治疗的目的。常用药物有比卡鲁胺、尼鲁米特和氟他胺等。另外，当其他激素失效时，可选择恩杂鲁胺进行治疗。

促黄体激素释放激素（LH-RH）激动剂治疗初期会引起睾酮急剧增加，对于明显转移或者可能出现相关症状的患者，初始期应当与抗雄激素联合治疗。随后睾酮降低，可阻断雄激素，抑制肿瘤的发展。现临床上应用的有醋酸亮丙瑞林、醋酸性瑞林、组氨瑞林等。

化疗

使用药物杀死快速生长的细胞，包括癌细胞，适用于已经发生转移的或者对激素治疗反应性低的患者。化疗可通过手臂静脉注射给药，也可以通过药丸或两者同时进行。常用的前列腺癌化疗药物有甲氨蝶呤、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶等。化疗药物的非特异性杀伤作用，会对患者身体产生一定副作用，主要表现为骨髓抑制、食欲下降、肌肉酸痛、乏力等。

其他治疗

放射治疗

放射治疗是通过使用高能量来杀死癌细胞，副作用包括疼痛、紧急排尿、稀便、勃起功能障碍等。前列腺癌放射治疗方式有两种。

指外部光束辐射，通过高能量束（例如X射线或者质子）向前列腺癌部位进行放射治疗，通常每周5天，持续数周。

指近距离放射治疗，通过在前列腺部位植入放射性核素，使其长时间持续辐射低剂量能量进行癌症治疗。此方法可使癌组织内受到较大剂量的照射，而对正常组织影响较小，放射性核素自身会停止辐射，无需进行移除。

冷冻治疗

是通过冷冻组织来杀死癌细胞的治疗方式。通过超声引导冷冻探针插入前列腺，向探针输入高压氩气，使治疗区域在短时间内迅速降温，导致周围组织冻结，5～15分钟后通入高压氦气升温重新加热组织，反复进行，以杀死癌细胞。最初，前列腺癌的冷冻治疗会导致较多的并发症和严重的副作用，随着技术的更新，并发症发生率降低。

前沿治疗

近年来，针对程序性死亡受体（PD-1）或程序性死亡配体（PD-L1）信号通路和CTLA-4的免疫检查点阻断疗法引起了广泛的关注。通过对免疫检查点信号通路的阻断，能够在一定程度上缓解前列腺癌，具有治疗前列腺癌的潜力。

此外，个性化多肽疫苗是前列腺癌疫苗的新概念，能够降低患者的前列腺特异性抗原（PSA）水平，且个性化多肽疫苗和地塞米松联合治疗的效果，显著高于单用地塞米松的对照组，总体生存期也显著提高。

虽然基于免疫检查点阻断剂或个性化疫苗的免疫治疗已经取得了相当大的成功，然而，由于其低反应率、耐药性、成本高及毒副作用方面的问题，仍需进一步研究。

中医治疗