后矢状入路肛门直肠成形术

手术方法

后矢状入路肛门直肠成形术用于肛门失禁的手术治疗。肛门失禁是粪便通过肛门失去控制，或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。

适应症

后矢状入路肛门直肠成形术适用于：

1.先天性肛门闭锁术后因拖出的直肠位置偏斜，未置于肌肉复合体之中所致肛门失禁。

2.先天性肛门闭锁术后括约肌部分损伤及狭窄性失禁。

3.直肠肛门外伤并发肛门失禁。

术前准备

1.术前应充分做肠道准备及肠道灭菌，具体方法同直肠肛门部手术。

2.做钡灌肠检查，了解结肠与直肠的情况。

3.做直肠肛管测压及肌电图，了解肛门的功能状态。

4.肛门部有较大瘢痕或继发性巨结肠时，应先做乙状结肠造口术，以保证肛门成形术后切口能良好的愈合。防止切口感染。

手术步骤

1.切口自臀沟上缘后正中线向肛门做直切口直达肛门边缘，然后在肛门皮肤与黏膜交界处做环行切开。

2.切开皮下组织后，在电刺激器的指引下，于正中线上将肛门外括约肌浅层纤维、肛提肌及部分肛门外括约肌深层纤维切开。切口上端劈开尾骨。

3.游离直肠下端（大多数高位肛门闭锁术后并发肛门失禁系由于直肠末端在第1次拖出术中放错位置，未能通过外括约肌复合体，因而失去括约肌的括约作用），从中线切开肛门外括约肌复合体。

4.将直肠放至肛门括约肌复合体中，间断以2-0丝线缝合肛提肌及肛门外括约肌复合体，然后将肛门皮肤与直肠末端做全层间断缝合，使新成形的肛门口直径约2cm。

手术分类

小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/肛门失禁的手术

ICD编码

49.7506

手术介绍

后矢状入路肛门直肠成形术用于肛门失禁的手术治疗。肛门失禁是粪便通过肛门失去控制，或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是习惯性，也可能系先天性神经系统发育缺欠所致，多见于腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。这类病儿排便的感觉及肌肉的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无反射性排便活动。肛门外括约肌系统及盆底肌肉在无运动神经支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门外伤的病例，但最多见于直肠肛门畸形术后，特别是高位肛门闭锁时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌，外括约肌的发育也发生若干变化。手术中外括约肌损伤、术后并发感染及瘢痕形成均可能影响外括约肌的功能。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计，肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门直肠脱垂导致括约肌松弛，骶尾部或肛管肿瘤的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。

后矢状入路肛门直肠成形术是墨西哥学者Alberto Pena于1982年首先设计的用于治疗先天性中高位无肛的手术。由于这一手术提供了直肠肛门区域的充分暴露，1983年Pena又将其用于先天无肛术后合并肛门失禁的治疗，笔者认为通过这一手术途径充分了解肛门失禁病例所存在的解剖学损害的性质和程度，从而根据每个病例的具体情况，实施一个合理的重建计划。手术的要点是充分了解直肠末端与肛提肌及横纹肌复合体之间的关系，以及外括约肌在初次手术时损伤的情况，最后使重建的直肠末端完全置于横纹肌复合体之中。

麻醉体位

麻醉一般采用全麻气管内插管。俯卧位，耻骨联合下方垫高。

术中要点

1.因初次手术破坏了肛门部位的正常解剖，故术中应当仔细辨认肛提肌及外括约肌复合体。在电刺激器的帮助下，从中线分开肌肉，以便术中能将直肠的位置放正，这是手术成败的关键。如初次手术破坏了上述肌肉的完整性时，术中应予以修复，然后再行肛门成形术。

2.新成形的肛门口径不宜过大，以防术后直肠黏膜脱垂。但也不能太小，否则术后扩肛治疗有一定的困难，并易形成顽固性便秘及肛门狭窄。一般以肛门直径1～2cm为宜。

术后处理

后矢状入路肛门直肠成形术术后做如下处理：

1.术后禁食，胃肠减压，静脉输液，维持水及电解质平衡。术后监测血压、脉搏、呼吸，必要时给予输血及氧气吸入。

2.胃肠功能恢复后，拔除胃管，进流质饮食。

3.应用抗生素1周，预防感染。

4.保持会阴部清洁，观察拖出肠管的血运情况，如直肠黏膜的色泽有无发黑，缝合处有否开裂，直肠有无回缩。

5.术后2周起开始扩肛，持续半年至1年。如有肛门部位感染及会阴部创口愈合不佳，切口裂开等情况时，则应待愈合后再开始扩肛。扩肛注意事项与会阴肛门成形术相同。

并发症

1.直肠坏死

最常见的原因是在结扎乙状结肠动脉及直肠上动脉时损伤了边缘弓的供血，导致直肠远端血运障碍；另一个原因是肠管游离长度不够，勉强拖出后，肠管张力过大，使肠系膜血管受到牵扯而发生肠坏死，表现为肛门部直肠黏膜发黑、坏死，吻合部裂开，肠管回缩，继发感染，如坏死段较长时，感染可向上扩散引起盆腔腹膜炎。发现上述情况时应及时做乙状结肠造口，以便迅速控制感染，待感染控制、肛门部创口愈合后，可择期关闭结肠造口或再次做腹会阴乙状结肠拖出肛门成形术。

2.肛门狭窄

最常见的原因为结肠游离长度不足，拖出后张力较大，部分肠管回缩引起瘢痕形成；部分原因系术后扩肛不够而形成。严重时可导致狭窄性失禁。应坚持扩肛3～6个月多可解除狭窄。如扩肛无效时，狭窄段较短可行肛门成形术，“Z”字改形或插入皮瓣等治疗。若狭窄段长时，应再次行腹会阴手术。这类病例因肛门直肠部位瘢痕多、粘连重，重复手术对外括约肌损伤大，术后肛门失禁发生率高，如遇有肛门狭窄继发性巨结肠病例，应先行结肠造口，待巨结肠恢复后再行腹会阴手术。

3.肛门失禁

是腹会阴肛门成形术最常见的并发症，主要因为腹部手术时，盲目向盆腔扩张和游离，损伤了肛门外括约肌或拖出肠管未经过肌肉复合体。遇到后者，可择期做骶会阴肛门成形术（Pena手术），将直肠重新放置在肌肉复合体之中。对外括约肌损伤后引起的肛门失禁，应行肛门外括约肌替代性手术。对于肛门狭窄性失禁，先行扩肛治疗。如扩肛无效时，再次行会阴肛门成形术或骶会阴肛门成形术。

4.盆腔及腹腔感染

腹腔严重感染应及时引流。肛门部感染除应用有效抗生素外，必要时行乙状结肠暂时性造口术。

腹会阴结肠拖出肛门成形术的优点是不受盲端高低的限制，一次完成手术，特别对直肠膀胱瘘、高位直肠阴道瘘、直肠尿道瘘的处理较为方便。本术式的缺点是对病儿的打击较大，易发生创伤性及失血性休克。术中要从盆腔沿骶前向肛门部做钝性分离，在此过程中不能显露外括约肌复合体，故拖出的肠管常不能准确通过肌环的中央，或因盲目游离盆腔而损伤外括约肌发生肛门失禁。据我们统计，在收治的98例肛门失禁病儿中，有60%为腹会阴肛门成形术所引起。这是本术式最大的缺点。近年随着小儿外科的进展，已有被腹骶会阴肛门成形术取代的趋势。

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