小儿普外科

儿童医院外科建立的小儿专科

小儿普外科，是儿童医院外科建立的一个小儿专科，也是小儿外科各专业中病种最复杂、手术例数最多的一个专业。

评价

近些年来，该科积极引进国内外先进技术，并针对本地区的实际情况开展了多项新技术、新业务，并多次填补了本市小儿外科专业的空白。如开展了心形吻合治疗先天性巨结肠，填补了徐州市治疗先天性巨结肠的空白，该术式因解剖时创伤小，术后各种并发症少，功能恢复快，免除术后长时间的扩肛，术后生理功能恢复好、远期疗效满意而得到推广，获得患儿家长们的欢迎。该科研究的套迭式粘膜肌瓣在治疗先天性胆总管囊肿的抗返流，这一术式，在全省处于领先地位，南京及苏州儿童医院曾多次派人到该科参观和学习其手术方法，总结的论文在全省小儿外科年会上得到与会专家们的一致好评，并获省卫生厅新技术引进二等奖。由魏建民主任医师引进和改良的经肛门直肠内修补各种后天性肠瘘，以其精湛的手术操作及良好的预后得到了同行们的共认，并在全科积极推广，取得了良好的社会效益，该科开展的Pena氏术治疗先天性肛门闭锁合并肠瘘，其技术水平在全省领先，并荣获江苏省卫生厅新技术引进一等奖，近些年来，该科又积极开展了小儿外科微创手术，其中小切口无需拆线，术后几乎无切口疤痕治疗小儿腹股沟斜疝，受到了广大患儿家长们的欢迎，特别近年来，该科通过经腹腔镜治疗先天性巨结肠，经腹腔镜治疗先天性美克耳氏憩室等术式，开创了本市用微型腹腔镜治疗小儿外科疾病的先河。

小儿普外科也是小儿外科年青医师的培养基地和摇篮，为小儿外科人才的培养及临床科研教学，做出了很大贡献，如今在魏建民主任医师的带领下，该科又朝着更高的目标而攀登。

诊治范围

头颈部

婴儿时期较常见有血管瘤、淋巴肿瘤。血管瘤表面呈鲜红或紫蓝色，表现为高出皮肤或不高出皮肤的肿块。淋巴管瘤临床多见于颈部，肿块触摸时感觉质软。学龄前期儿童，颈两侧肿块或伴有感染的肿块为腮源性囊肿或瘘管，颈正中肿块为甲状舌骨囊肿。学龄期儿童，颈部肿块实质性，多为良性或恶性肿瘤。

乳房

幼儿或学龄期儿童出现一侧乳房乳晕下肿块，大都由内分泌紊乱引起。两侧乳房肿块、乳房发育呈性早熟征象，应高度怀疑脑垂体或卵巢肿瘤。

腹部

1、腹痛是腹部外科疾病的主要表现之一，内科性疾病腹痛常先有发热，后出现腹痛，外科性腹痛则先腹痛，然后才出现发热。腹痛开始的部位，一般就是病变所在部位，但也有例外情况，如急性阑尾炎最初的腹痛常位于上腹部，以后转移至右下腹阑尾所在部位。

2、呕吐急性阑尾炎、肠梗阻、肠扭转、胆囊炎都可以出现呕吐症状，但许多内科疾病也能引起呕吐，临床需加以鉴别。频繁的呕吐常提示高位梗阻，而呕吐物带有胆汁通常提示外科疾病所致。

3、便秘婴儿期就出现的顽固性的便秘，应高度怀疑先天性巨结肠，应先去外科作肛指检查或作钡剂灌肠明确诊断。

4、便血便血是小儿腹部外科疾病中常见的症状，如直肠、结肠息肉、肛裂、消化性溃疡、食管静脉曲张都可出现便血。柏油样大便提示上消化道出血。

5、腹块腹块的出现多与腹腔内或腹膜后各组织的先天异常、炎症、肿瘤关系密切。无痛性肿块常提示肿瘤，而肿块有压痛而边界不清可能为炎症所致。

治疗技术

胆总管囊肿病

先天性胆总管囊肿是小儿最常见的胆道畸形之一，其病因的研究一直是国内外小儿外科领域的热点，但是，一直不清楚。北京大学妇产儿童医院小儿外科李龙教授与日本顺天堂大学小儿外科合作研究结果为其带来了突破性进展，提出了胚胎早期肝憩室远端异位是导致胆胰合流异常及胆总管扩张病因的新观点，先天性胆总管囊肿患儿除胆总管外，常常合并胰胆合流异常，致胰管和胆总管汇合于十二指肠的壁外，二者汇合后的共同管变长。李龙教授的合作研究生说，71.8%患儿合并共同管开口向十二指肠远端异位（即十二指肠乳头位于其第三段和第四段）；共同管的长度与其开口密切相关，开口越远，共同管的长度越长，合并的肝内胆管和胰管畸形越严重。因为共同管开口位置代表着胚胎早期肝憩室的发生部位。根据以上证据，他们提出了胚胎早期肝管发生异位是导致胆总管扩张和胰胆合流异常的新观点，它不但解释了胆道扩张和胰胆合流异常的形成原因，而且解释了先天性胆总管囊肿患儿高发胰管畸形和胰腺炎现象的病因。此观点的提出对彻底治疗肝内胆管和胰管畸形，减少并发症发生和提高远期疗效有临床指导意义。

巨结肠手术

传统的几种手术方式Swenson、Duhamel和Soave及其各种改良术式受到挑战，而腹腔镜辅助下的直肠内结肠拖出术和单纯经肛门直肠内拖出术日益受到广大小儿外科医生的接纳和采用。此手术不但对患儿创伤小，切口美观，而且有切除痉挛段黏膜彻底，吻合口低且能同时处理肛门内括约肌病变等优点。手术的关键技术如下：①在齿状线水平环周切开直肠黏膜，缝8-10根牵引线牵引直肠黏膜以便于辨认解剖层次。②在黏膜下层向上游离直肠黏膜时，特别对于年长儿，可采用电凝分离该层次，以减少出血。③当游离黏膜至10-15cm后，可见肌鞘套叠翻出，表明已达到腹膜返折以上水平，环周切断肌鞘，并于后正中切除1cm宽的肌鞘。④牵拉直肠，可显示直肠和乙状结肠系膜血管，然后一一予以结扎，直达乙状结肠近端的正常肠管水平，并将其与肛周皮肤相吻合。采用单纯经肛门直肠内拖出术一般适用于短段型和痉挛段位于直肠和乙状结肠的患儿（占75%左右），对于长段型巨结肠，需借助腹腔镜。腹腔镜辅助手术的优点是：松解直肠和结肠系膜容易，可行多处肠壁活检，确定无神经节细胞段准确等优点。

全结肠症

全结肠无神经节细胞症患儿术后远期的随访显示，残留的无神经节细胞肠段补片（Martin、Kimura术式），术后仍然呈肠炎改变。通过分子生物学检测发现，该段肠管黏膜层Cdx基因表达减低，提示先天性巨结肠相关性肠炎是无神经节细胞段肠壁黏膜层内在的发育异常所致。目前许多学者主张，彻底切除痉挛段黏膜后，行回肠肛门端端吻合术。尽管术后早期患儿会出现腹泻、污粪等现象，但随着时间的延长，待小肠结肠化后，大便次数会逐渐减少，能形成正常的排便习惯，远期效果优于结肠补片和回肠袋状成形手术。

肛门直肠畸形

术后便秘

Pena手术应用后，近年来无肛术后大便失禁的发生率大幅度降低，第二骶骨以下骶骨发育良好者很少出现大便失禁。而无肛术后合并便秘现象则日益受到人们的重视，其趋势是直肠位置越低，合并便秘的发生率越高，且女孩较男孩高。其病因尚不完全清楚，但多倾向于远端直肠的神经和肌肉系统发育异常，对于顽固性便秘合并巨大直肠和乙状结肠者多主张手术切除。

一穴肛的治疗

对于高位一穴肛患儿的治疗仍然是一个难点，为减少患儿心理和生理上的痛苦。目前主张早期一次性完成尿道、阴道和肛门成形术。对于阴道膀胱瘘合并尿失禁的患儿，术中通过重建膀胱颈和尿道后，患儿仍然可以获得良好的排尿控制功能。

腹腔镜技术

世界上许多小儿外科中心开始应用腹腔镜技术治疗高位肛门直肠畸形和复杂的一穴肛畸形。手术的关键技术是：①腹腔镜下明确盆腔器官的病变（如子宫、阴道、尿道瘘和直肠等）②游离乙状结肠系膜，松解直肠和乙状结肠③游离、切断和结扎直肠泌尿系瘘④明确两侧耻骨尾骨肌间隙，指导经会阴的穿刺针穿过其中心，进而形成隧道，将直肠从中穿出，成形肛门。此手术的优点是打击小，穿过横纹肌复合体中心准确，对肌肉损失小，因此大大提前了手术年龄。目前许多医生采用此术式在新生儿期一次行肛门成形术，免除了传统的造瘘之苦。但是此术式的应用只有两年的历史，远期的排便控制功能尚有待于观察。

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