心脏再同步化治疗

医疗技术

心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），包括心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），是心衰治疗中不可或缺的技术和手段。CRT在传统起搏基础上增加左心室起搏，以恢复左、右心室间和左心室室内运动的同步性，提高心脏排血效率，长期应用可逆转心肌重构、降低心衰住院率和死亡率。

发展历史

心脏起搏用于治疗慢性心衰已有30年的历史：

1990年，Hochleitner等提出使用双心腔起搏及短房室间期可以改善心功能，标志着心脏起搏治疗心衰时代的开始。

1998年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应证。1998年Daubert等首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。

2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此后开展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰患者的心功能、提高生活质量。

2002年，ACC/AHA/NASPE将QRS时限延长的慢性心衰列为CRT的Ⅱa类适应证。

2003年，JAMA杂志发表的荟萃分析、2003年的COMPANION研究和2005年的CARE-HF研究表明，CRT不但能改善慢性心衰症状、减少住院率，同时也能明显降低死亡率。

2005年，欧洲心脏病学会（ESC）和ACC/AHA制定的慢性心衰治疗指南相继将部分合并心脏运动不同步的慢性心衰列为CRT的Ⅰ类适应证。

2007年，ESC心脏起搏和再同步治疗指南和2008年ACC/AHA/美国心律学会（HRS）心脏节律异常器械治疗指南均将左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降且QRS时限延长的心衰患者列为CRT的Ⅰ类适应证，再次充分肯定了CRT的治疗意义。

2010年，ESC慢性心衰器械治疗指南首次将心功能Ⅱ级（NYHA分级）的轻度心衰患者列为CRT的Ⅰ类适应证。

2012年，ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南和2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南将部分轻度心衰患者也列为CRT的Ⅰ类适应证，同时强调左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）图形患者CRT获益最大，对Ⅰ类适应证中的QRS时限也有了更为严格的要求。

2013年，ESC/欧洲心脏节律协会（EHRA）制定的2013年心脏起搏和心脏再同步治疗指南、2016年ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南以及2018年ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南，均再次强调了CRT Ⅰ类适应证人群的特征，即LBBB图形和QRS时限延长。同时，对房颤患者、起搏器升级患者、高比例心室起搏但LVEF轻度下降患者等特定人群的适应证级别进行了界定。

原理

心脏再同步化治疗在传统的双腔起搏的基础上增加了左心室起搏，左心室起搏电极经右心房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左心室后壁侧壁支起搏左心室，通过左、右心室电极起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣反流。

适应证

1.缺血性或非缺血性心肌病。

2.充分抗心力衰竭药物治疗后，心力衰竭心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。

3.窦性心律。

4.左心室射血分数≤35%。

5.QRS波群时限≥120 ms。

操作步骤

1.冠状静脉窦插管

选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。

2.逆行冠状静脉窦造影

在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。

3.经冠状静脉窦置入左心室电极导线

逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。

4.起搏阈值测试

当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下囊袋内。

并发症

心脏再同步化治疗置入的并发症高于普通起搏器，除与常规起搏器置入类似的并发症，心脏再同步化治疗的并发症主要与左心室起搏导线和冠状静脉窦有关。

1.冠状静脉窦夹层和穿孔

冠状静脉窦夹层可由过于暴力地推进指引导管或注射造影剂时，因其头端按压在血管壁而引起。冠状静脉窦夹层的发病率为2%～5%，但通常愈合良好。冠状静脉窦穿孔很罕见。

2.左心室导线脱位

左心室导线的脱落率高于心房或右心室导线，脱位倾向于发生在置入后不久。

3.穿刺出血、神经损伤

经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。

4.感染

首次置入的感染发生率为0.5%～1%，但长时间的操作会增加风险。

5.膈神经刺激

膈神经刺激是一个常见问题，置入时在镇静和仰卧患者中可能不容易出现，只有当患者活动和改变体位时才可能变得明显。

术后管理

① 保证双心室起搏比率：

保证所有患者（包括房颤）的双心室起搏夺获＞95%。医生要通过远程监测或患者随访来及时检查左室电极工作情况，避免阈值过高及心律失常等导致的左室不起搏。当发现频繁室早，房颤患者心室率过快时，可用药物及导管消融等方式保证双心室夺获，也可通过程控起搏器功能来减少心律失常发作时的心室不起搏状态，如：心室感知反应（VSR，仅限于VVI模式），DDT模式，心房跟踪恢复（ATR）等。

② 优化AV和VV间期：

一般来说AV和VV间期的出厂设置适用于大部分Ⅰ类适应证患者，不需进行特殊的优化。然而，对于CRT无应答的患者，优化AV和VV间期就显得很重要，理想的AV间期能延长左室充盈时间，使心房收缩后立即引起心室收缩，使左心室充盈时间延长，减少舒张期二尖瓣返流。理想的VV间期可使双心室的同步性更好，心输出量更大。

③ 充分发挥起搏器的监测功能：

通过起搏器远程监测来观察每天的VT/VF 和AT/AF事件、起搏百分比（% /d）、平均日/夜间心率、心率变异性及患者活动度等，要及时发现问题，并针对不同的情况及时调整治疗。如OptiVol功能可发现肺水肿早期变化，可在临床上未出现明显心衰症状前给予及时处理，防止病情加重。自适应性CRT（Adaptiv CRT）的功能是选择性的单左室或双室起搏，优点是更好的AV同步和减少不必要右室起搏。左室多位点起搏（MPP）功能是通过左室四极导线来提供左室双位点起搏，可使左室收缩更协调一致，研究显示其可提高19%的应答率。

④ 术后的心衰药物治疗：

不要让患者自行停药或改药，否则可能会导致病情不稳定或恶化。一定让患者定期随访，由医师根据病情调整用药。CRT应答的患者，可逐渐停用洋地黄和利尿剂，但要保留血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或类似药物和β受体阻滞剂的应用。

⑤ 其他影响因素的管理：

如感染、过度劳累、钠盐摄入过量、情绪激动、贫血和甲亢等也是心衰很重要的诱因，应对患者及家属进行健康教育，尽量避免发生以上情况，如发生应及时与术者联系，必要时调整用药。还需强调心衰原发疾病的持续治疗，如改善心肌供血、控制高血压及糖尿病等心血管病危险因素。

随访

1.目的

通过随访可了解起搏器的治疗效果，有无并发症和不良反应，起搏器是否处于最佳工作参数和状态，是否获得最大治疗效果，患者的定期随访是起搏治疗奏效的重要环节。

2.随访时间

一般在术后7d内测试起搏器参数和在心脏超声指导下优化房室间期和两心室间期，以后每3～6个月随访一次。心力衰竭心功能Ⅳ级患者在休息时也有症状，病情严重，理想的随访时间是置入后每1～2周随访一次，直至临床症状改善、病情稳定后改为13个月随访一次。在电池能量接近耗竭时，随访时间应缩短。

3.检查内容

随访时，首先应进行详细的病史询问和体格检查，尤其注意有无反映心输出量减少的症状和体征。其次通过检查起搏器以得知心律失常事件、心室起搏的比例、活动耐量等参数；同时进行起搏、感知阈值和阻抗的测定，及时优化房室间期、调整感知灵敏度和起搏输出能量。

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