糖尿病周围神经痛

病症名

糖尿病神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。它是糖尿病患者最常见、最复杂和最严重的并发症之一，是因糖尿病慢性高血糖状态及其所致各种病理生理改变而导致的神经系统损伤，可累及全身周围神经系统任何部分，包括感觉神经、运动神经和自主神经。临床上以肢体疼痛、感觉减退、麻木、灼热、冰凉等，也可表现为自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏，甚至发展至糖尿病足溃疡或需要截肢，严重影响患者生活质量。

疾病概述

糖尿病周围神经痛是以疼痛为主要表现的一类神经病变，属于神经病理性疼痛的一种。糖尿病周围神经病变的患者中约有80%的患者正经受着神经痛的折磨。

疾病分类

神经内科内分泌科

发病机制

糖尿病周围神经病变发生缓慢，其发病机制较为复杂，尚不能完全阐明。由于糖尿病周围神经病变是一种常见的神经病理性疼痛类型，发病机制可能与神经病理性疼痛相似。在神经病理性疼痛发生过程中，中枢敏化发挥重要作用。

1、疼痛传导过程

神经病理性疼痛虽分多种类型，但疼痛传导均受上行和下行通路的调节，包括痛觉传感、痛觉上行传递、皮层和边缘系统的痛觉整合及下行痛觉调控过程。上行传导通路主要有两条，包括脊髓丘脑通路(主要通路)和脊髓脑桥臂旁核通路。脊髓丘脑通路传递至感觉皮层，负责疼痛的感知和辨别，脊髓脑桥臂旁核通路传递至边缘系统，负责疼痛相关的情感，动机及厌恶情绪等。当外界受到刺激后，感觉信号从外周神经经脊髓背角传入大脑，感知疼痛。脑干对脊髓背角神经元具有下行抑制作用，下行抑制系统主要由中脑导水管周围灰质、延脑头端腹内侧核群(中缝大核及邻近的网状结构)和脑桥背外侧网状结构(蓝斑核群和KF核)的神经元组成，它们的轴突经脊髓背外侧束下行，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调节。

2.中枢敏化

糖尿病周围神经痛与带状疱疹后神经痛(PHN)的病因虽然不同，但其发病机制却有共同之处，即是由外周和中枢神经系统敏化引起的。外周神经损伤后，在中枢神经系统内发生解剖及神经化学的改变，损伤愈合后这些改变也可长时间持续存在。中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，神经病理性疼痛的维持在于中枢敏化。

正常情况下初级传入纤维基本上无或极少有自发性放电，但当神经损伤后，可诱发躯体感觉纤维及初级感觉神经元(背根神经节或三叉神经节神经元)自发性放电，从而产生异常的自发性疼痛。中枢敏化指强烈的痛刺激或神经损伤引起脊髓背角神经元的兴奋性异常升高，诱发疼痛的放大现象。可表现为痛觉过敏、自发性疼痛、痛觉超敏等。

3. 钙离子通道

脊髓背角钙离子通道的变化在中枢敏化发生中起重要作用，神经损伤后，脊髓背角(主要是突触前膜)钙离子通道上的α2-δ亚基高表达，影响神经递质的释放和突触后神经元的兴奋性。神经元过度兴奋时，钙离子通道异常开放，钙离子内流增加，导致兴奋性神经递质释放增加，从而产生疼痛感觉。

临床表现

1. 肢体远端的麻木、疼痛、痛觉过敏、异常性疼痛、肌无力、灼热、针刺等。

2. 糖尿病周围神经痛疼痛症状常呈“袜套”、“手套” 状分布。

疾病危害

患者常常伴有生活质量下降和各种功能的受损。糖尿病周围神经痛患者常因规律性疼痛令其难以入睡，而长期睡眠障碍会极度影响患者日常生活，患者常会伴有困倦和乏力，继而精神恍惚，严重的还会出现失望、烦躁等精神障碍。糖尿病周围神经痛还影响到糖尿病患者的血糖控制并间接导致远期心脑血管并发症增加。患者足部疼痛与“在热炭上裸足行走”的描述相似，直接导致其行走能力下降。

临床诊断与治疗

国际最新治疗理念强调，糖尿病周围神经痛的早期诊断及早期防治很关键。如果在症状早期就用药物控制好，可以延缓症状的进程和程度，使手足麻木不至于快速进展到疼痛，甚至肌无力。同时，早期治疗糖尿病神经痛可以改善糖尿病患者的血糖控制，并降低远期心脑血管并发症。

如果是糖尿病患者出现了四肢远端麻木、疼痛等症状，应该警示是否属于糖尿病周围神经痛，及早到内分泌科或神经内科确诊，尽早治疗。

对于糖尿病神经病理性疼痛，应从多个方面治疗。

1. 治疗原发病，即控制糖尿病，血糖要达标。

2. 可以使用B族维生素等营养神经的药物。

3. 糖尿病周围神经痛对于临床常用的非甾体类抗炎镇痛药物（NSAID）效果不佳，应选择合适的专门治疗神经病理性疼痛的药物，以缓解此类疼痛带来的痛苦。国内对糖尿病周围神经痛尚无明确特效药物。在美国及欧洲多个国家普瑞巴林等药物被批准用于治疗糖尿病周围神经痛。普瑞巴林，是在加巴喷丁基础上研制出的新一代一线镇痛药物。

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