肾脏损伤

疾病症状名

肾脏损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤（80%）、贯通伤（战争期间及高犯罪地区增加）以及医源性损伤（由于手术、体外震波碎石或肾活检），开放性肾损伤往往伴有腹内其他脏器损伤。并发症包括出血不止、尿外渗、脓肿形成和高血压。肾脏位置较深且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。

病因

1.直接暴力

肾区受到直接打击，伤员跌倒在坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。

2.间接暴力

人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。

3.穿刺伤

常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部分，一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。

4.自发破裂肾

也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。

分类

根据肾损伤的严重程度可以分为：

1.肾轻度挫伤

损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，也可涉及肾集合系统引起少量血尿。由于损伤部分的肾实质分泌尿液的功能减低，故很少有尿外渗。一般症状轻微，愈合迅速。

2.肾挫裂伤

是肾实质挫裂伤，如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂、肾盏黏膜破裂，可见明显的血尿。但一般不引起严重的尿外渗。经内科治疗，大多可自行愈合。

3.肾全层裂伤

肾实质严重挫伤时外及肾包膜，内达肾盂、肾盏黏膜，此时常伴有肾周血肿和尿外渗。如肾周筋膜破裂，外渗血尿可沿后腹膜外渗。血肿若破入集合系统，则引起严重的血尿。有时肾一极可完全撕脱，或肾完全裂伤呈粉碎状。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需急诊手术治疗。

4.肾蒂损伤

肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动-静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使肾失去功能。

5.病理性肾破裂

轻度暴力可使已有病理性改变的肾破裂，如肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、肾积脓等。有时暴力甚至不被察觉，称为自发性肾破裂自发性肾破裂。

临床表现

1.腰部外伤

有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌紧张。多伴肉眼血尿，肾蒂断裂者可无血尿。开放伤则可由伤口渗出尿液。

2.局部肿块

伤侧腰部或腹部出现肿块。

3.休克

伤情严重、出血多时可出现失血性休克。

早期休克可由于剧烈的疼痛所致，但其后与大量失血有关，其程度依伤势和失血量而定。除血尿失血外，肾周筋膜完整时，血肿局限于肾周筋膜；若肾周筋膜破裂，血液外渗到筋膜外形成大片的腹膜后血肿；若腹膜破裂，则大量血液流入腹膜腔，使病情迅速恶化。凡在短时间内迅速发生休克或快速输血2单位后仍不能纠正休克时，常提示有严重的内出血。迟发性出血常见于伤后2～3周，偶尔在2个月后亦可发生，常常由于肾包膜下血肿保守治疗后偶发肾包膜破裂引起。

4.血尿

绝大多数的患者都有此症状，血尿量的多少与肾脏损伤的程度和范围成正比。大多为损伤后立刻出现，但亦可在损伤初期血尿停止后2～3周内再度出现继发性血尿。

检查

1.X线检查

腹部平片可见下位肋骨或腰椎横突骨折，肾区阴影增大，静脉肾盂造影可见肾脏形态增大，肾盂、肾盏充盈缺损，肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。

2.CT检查

可了解肾脏的形态，损伤的类型，肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。

3.肾动脉造影

可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。

诊断

诊断需要详细的病史、体格检查、特殊的实验室检查和X线检查。查明损伤的机制很重要，任何提示肾脏损伤的临床表现（例如安全带的印痕、腰部挫伤、低位肋骨骨折）、开始的血压和红细胞压积以及出现血尿。诊断从X线检查、密切观察病情或手术探查着手。所有血流动力学稳定的患者都应该进行放射照相检查，以准确地评估肾脏损伤的程度。除非是钝性损伤后，血压平稳、镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年患者。

治疗

1.防治休克

无论有无休克，入院时均应尽快建立输液通道，镇静止痛，绝对卧床休息。有休克者多系伤情严重，在抗休克的同时抓紧检查，确定伤情，酌情予以相应处理。

2.非手术治疗

适于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、抗感染、应用止血药物等。严格限制活动至少2周，保持大使通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。

3.手术治疗

（l）手术指征 ①开放性肾脏创伤；②伴有腹内脏器伤，或疑有腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎；③抗休克治疗血压不能回升或升而复降，提示有大出血；④尿路造影等客观检查提示有明显造影剂外溢，有较大肾实质破裂或肾盂损伤；⑤肾动脉造影显示有肾动脉损伤或栓塞；⑥非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血；⑦明显肾周围感染。

（2）手术方式先控制肾蒂，制止出血，清除肾周围血肿及尿外渗后再探查处理肾脏。①肾脏裂伤修补术肾脏裂伤范围较局限，整个肾脏血运无障碍者予以修补；②肾脏部分切除术肾的一极严重损伤，其余肾组织无损伤或虽有裂伤但可以修补者；③肾血管修补或肾血管重建术肾蒂血管撕裂、断裂、血栓形成者；④肾切除术肾脏严重碎裂伤无法修补者，严重肾蒂伤血管无法修补或重建者；肾损伤后肾内血管已广泛血栓形成者；肾脏创伤后感染、坏死及继发性大出血者。注意在伤肾切除前，必须明确对侧肾脏功能良好，方可进行切除。

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