重度脂肪肝

病症

各种内因和外因造成脂肪在肝脏中过量堆积，肝脏中脂肪含量超过5%，医学上称为脂肪肝。肝脏的脂肪中主要为中性脂肪即甘油三酯（>50%），也有少量胆固醇、卵磷脂。脂肪量超过5%为轻度脂肪肝，超过10%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝。重度脂肪肝的脂肪量甚至可达40%～50%，有些达60%以上。

病因

1.营养失调

营养失调主要包括营养过剩和营养不良，长期食用大鱼大肉，油炸食品，甜食等多是营养过剩的原因所致，高脂肪肝饮食，由于脂肪摄入过多，使肝脏的负担加大，从而干扰了脂肪的代谢，脂肪在肝内堆积，而形成脂肪肝。当糖类摄入过多时，过多的糖会转而合成脂肪酸堆积于肝脏。

2.体育运动量少

缺乏体育锻炼是导致糖尿病、肥胖、心血管疾病等慢病疾病发生的一个重要原因，适量的运动有助于降低血脂，如果运动量过少，体内的脂肪肝就会转化为能量，过剩的脂肪容易堆积肝脏而导致脂肪肝的形成。

3.酒精

长期饮酒是引起脂肪肝最常见的原因之一，长期的大量饮酒、会导致肝脏负担加重，酒精主要在肝脏中分解，从而使肝对脂肪的分解代谢发生障碍，因而引起脂肪的堆积。酗酒严重者最终会导致肝硬化、肝癌。

临床表现

1.食欲不振、乏力、肝区闷胀不适或疼痛

为肝病患者常有的症状，患者若出现食欲不振、乏力、厌油、腹胀、肝区隐痛等，排除感冒、急性胃炎以及其他肝病，均应怀疑患脂肪肝的可能。

2.恶心呕吐

脂肪肝若伴有肝功能损害，可伴有恶心欲呕、厌油、上腹胀等消化道症状。

3.肝脏肿大

约90%脂肪肝患者的肝脏可扪及，30%轻度肝肿大，如肝脏贮脂占肝重的40%以上时，可有明显肝大，但为无痛性。肝脏虽肿大，而其形态依然保持正常。若检查肝脏时其质地正常，或稍觉柔软，并且表面平滑且无触痛，便应考虑到脂肪肝的可能性。但因为脂肪肝其质地较柔软，所以虽然肿大而在腹壁下触诊往往难以触及。

4.蜘蛛痣

蜘蛛痣的发生一般认为与肝脏对体内雌激素的灭活减弱有关。

蜘蛛痣常见于急慢性肝炎、脂肪肝或肝硬化时。慢性肝病，包括脂肪肝患者手掌大小鱼际处常发红，如压后退色，称肝掌。据报道，270例肝活检确诊为脂肪肝的患者8%有蜘蛛痣，脂肪肝好转后蜘蛛痣消失，3例由脂肪肝转成肝硬变，蜘蛛痣增多。

5.内分泌失调

肝脏为许多内分泌激素代谢灭活场所，脂肪肝时，患者除出现蜘蛛痣外，还可能有男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿，女性月经过多、闭经、体重减轻或增加等表现。

6.维生素缺乏症

脂肪肝时由于脂肪堆积合并饮食中维生素缺乏，患者易出现多种维生素缺乏症。临床可见周围神经炎、舌炎、口角炎、皮干瘀斑、角化过度等。

7.黄疸

脂肪肝时黄疸类型常为肝细胞性，该型黄疸常伴有乏力、倦怠、食欲不振等症状。有临床资料显示，脂肪肝患者仅少数出现轻度黄疸。肝内脂肪被清除后黄疸即消退。

检查

1.实验室检测

是诊断脂肪肝的方法之一，患者可有血浆球蛋白变化，特别是α1、α2及β脂蛋白增高，血清GGT、ALT活性轻度增高或正常。但这些均为非特异性的变化。

2.B超和CT检测

是诊断脂肪肝的主要方法之一，当肝细胞脂肪变大于3%时，B超可检出。B超检查可见肝实质呈微细致密的强反射光点，深部组织回升减弱。超声对重度脂肪肝诊断的特异性和准确性约70%-80%，CT扫描示肝脏密度比其他脏器(如正常脾脏、血管)低下，一般认为其准确性优于B超，肝/脾的平扫密度比值可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT比值可判断脂肪性肝病的程度。

3.肝活检检测

是确诊脂肪肝的金标准，采用的肝穿刺活检细胞学检查是确诊脂肪肝的金标准。目前多在B超引导下进行肝穿刺，抽吸肝组织活检，远较过去盲目肝穿刺法准确安全，尤其在局灶性脂肪肝或弥慢性脂肪肝伴正常肝岛与B超下肝癌鉴别有困难时具有独特的优越性。通过对活检组织显微镜下观察可以明确脂肪肝病变程度、类型、有无合并脂肪性肝炎和肝纤维化，对治疗以及预后判断亦有重要价值。但肝活检是一种创伤性检查，患者难以接受。

诊断

根据病史、临床表现、检查进行诊断。脂肪量超过超过25%可诊断为重度脂肪肝。

鉴别诊断

1.妊娠脂肪肝

多在第一胎妊娠34～40周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80%与70%。临床表现为严重呕吐、黄疸上腹痛等，很难与暴发型病毒肝炎区别。及时终止妊娠可使病情逆转，少数患者可经自然分娩或剖腹产而脱险。

妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。

起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数天至1周出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍(皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿龈出血等)、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。

2.中毒性脂肪肝

环境内的肝毒物质包括：矿产品，工业生产过程中的产物，以及自然界(植物、真菌、细菌)中存在的各种亲肝毒物。苯、二氯乙烷、二氯乙烯、钡盐和铈可引起单纯性肝细胞脂肪变。无机砷化合物、溴苯、四氯化碳、三氯甲烷、氯联苯、氯萘、二氯甲烷、二硝基苯、三硝基甲苯、四氯乙烷、二氯乙烯、萘、二二三、磷、铬等可引起肝细胞坏死合并脂肪肝。

3.酒精性脂肪肝

长期嗜酒者肝穿刺活检，75%～95%有脂肪浸润。每天饮酒超过80～160克则乙醇性脂肪肝的发生率增长5～25倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症；使肝糖原异生减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。

4.糖尿病脂肪肝

21%-45%非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病，2型糖尿病患者平均42%可发生非酒精性脂肪肝，糖尿病患者平均50%可发生脂肪肝，其中以成年患者为多。因为成年后患糖尿患者有50%～80%是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度有关，又与进食脂肪或糖过多有关。

5.药物性脂肪肝

药物大多数经肝脏代谢，凡是用药不慎或滥用药物都可引起肝损害，即导致药物性肝病。脂肪性肝炎是药物性肝病的常见类型之一，约占非酒精性脂肪肝炎的5%。有关资料表明，目前共有11类200余种药物可不同程度地对肝脏造成损害。

有数十种药物可能与脂肪肝有关，如长期大剂量使用肾上腺糖皮质激素、四环素、合成雌激素、三苯氧烷、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤、硝苯地平、丙戊酸钠以及乙胺碘呋酮等药。氯贝丁脂(安妥明)、弹性酶等降血脂药非但不能有效防治脂肪肝，有时反而会诱发和加剧脂肪肝。只有很少的药物性肝病发生重症肝炎或演变为肝硬化。

某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，化学药物，西药如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素环已胺吐根碱以及砷、铅、银、汞等。

6.肝炎后脂肪肝

多见于急性病毒性肝炎恢复期或慢性肝炎病程中，部分患者除体重增加外无任何症状。多数可表现为原有的肝炎症状加重，如乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等。有的患者因肝体积增大、肝包膜伸张而肝区疼痛加重，往往易误认为系肝炎本身恶化，因而更加限制活动、增加营养；由于体重日增，脂肪肝加重，肝区痛反而加重，形成恶性循环。个别患者可因小胆管受压而有轻度黄疸。

7.其他疾病所致重度脂肪肝

结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝，病毒性肝炎患者若过分限制活动，加上摄入高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积；接受皮质激素治疗后，脂肪肝更容易发生。

治疗

重度脂肪肝的治疗是多方面的，治疗仍以去除病因，治疗原发病为主，应针对病因，并根据患者的具体病情进行综合治疗，才能奏效。

1.休息

肝硬化代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。

2.饮食

在肝硬化的治疗中，为了提供患者身体所需能量，应以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质)和维生素丰富而易消化的食物为原则。在肝硬化治疗中对于盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。

3.支持疗法

肝硬化治疗中会有病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。

4.并发症的治疗

肝硬化的治疗过程中，肝硬化患者会有很多的并发症状出现，这些肝硬化的并发症是肝硬化治疗的主要部分。如黄疸患者进行退黄治疗，腹水患者给予利尿剂应用等措施。

5.去除病因

治疗原发病，去除病因，控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。尤须注意易被忽视的病因，如药物副作用、毒物中毒、肉碱缺乏状态、甲状腺功能亢进或减退、肝豆状核变性(Wilson病)、重症贫血及心肺功能不全的慢性缺氧状态等。

6.药物治疗

如今西药尚无防治脂肪肝的有效药物，临床常用去脂药物、降脂药物或者抗氧化剂等。但这些药物大多要进一步验证其疗效及安全性，倘若服用这类药物不当，反而危害肝脏，加重脂肪肝的病情，甚至危及生命!因此，脂肪肝患者必须谨慎选用。

（1）常用降脂药物

1）消胆胺：为非吸收性阴离子交换树脂，在肠内与胆酸钠结合而形成非溶解复合物，促进胆固醇向胆汁酸转化，增加胆固醇的排泄，可降低血清低密度脂蛋白和胆固醇。口服。

2）烟酸：可减少脂肪组织释放游离脂肪酸，减少内源性甘油三酯生成，抑制VLDL的释放，减少LDL和胆固醇合成，并可减低HDL的分解，大剂量可降低血清LDL和VLDL，甘油三酯和胆固醇。但此药用量较大，副作用也较大，口服。

3）肌醇：为磷脂的组成部分，它与脂肪酸、磷酸等结合形成肌醇磷脂而起去脂作用，并与胆固醇代谢有关。

4）必降脂、乐脂平等：可抑制VLDL、LDL的合成，并可促进LDL的降解，降低血清甘油三酯、胆固醇、VLDL、LDL，并有升高HDL的作用。但种类繁多的去脂性药物大多疗效尚不十分确切，且副反应较大，如应用不当反可加剧肝内脂肪沉积，甚至导致患者肝功能不全或恶化。有报道普伐他丁可显著降低高脂饮食性高脂血症和脂肪肝家兔的血脂水平，肝内脂肪沉积亦有所改善。

5）弹性酶：该药能降低血中胆固醇，促进胆固醇转化为胆酸，加速胆汁排泄，阻止胆固醇在肝内沉积。

6）熊去氧胆酸：有类似胆固醇树脂消胆胺的作用，可降低血脂，并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。有报告称，对非酒精性脂肪肝患者具降低ALT、AKP、GGT水平以及使脂肪肝程度减轻之功效。

（2）护肝抗氧化剂等药物

1)多价不饱和卵磷脂：为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化。

2)S-腺苷甲硫氨酸：通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽(GSH)、硫酸根及牛磺酸水平，对恶性营养不良、肝毒素等引起的脂肪肝有效。

3)抗氧化剂：还原型GSH、β胡萝卜素、维生素E、γ月见草-E、硒有机化合物(Ebselen)、Silymarin及氨基类固醇衍化物Lazaroid等，有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化，但其确切疗效有待证明。

4)前列腺素E(PGE)：PGE具有抑制单核巨噬细胞活性，改善肝脏血流量，提高细胞内cAMP水平等作用。其中肝细胞内cAMP的提高，可通过一系列酶促反应，抑制肝细胞合成胆固醇和中性脂肪，防止肝细胞脂肪浸润。实验研究显示，它可改善大鼠酒精性脂肪肝模型的肝线粒体功能，减轻四氯化碳中毒性脂肪肝和纤维化程度，纠正肝细胞脂肪代谢紊乱。

5)肝得健：该药为大豆中提取的一种磷脂，主要成分是磷脂精，维生素B族及维生素E等，是目前临床应用疗效较为肯定的药物。由于它能主动地与肝细胞膜及细胞器膜结合成生物膜的一部分，从而增加膜的流动性和稳定性，起到保护肝细胞的作用。此外还可提高各种磷脂依赖性酶活性，促进肝内甘油三酯和胆固醇的氧化代谢。

6)马洛替酯：主要药理作用是促进慢性肝病患者的蛋白质合成，籍以纠正低蛋白血症。进一步研究显示，该药对酒精和四氯化碳引起的实验性肝脂肪变性，炎症活动和肝组织坏死有肯定的治疗效果。临床应用发现，它同时可改善慢性肝病患者肝功能和脂质代谢。

7)牛磺酸：具有维持组织渗透压，稳定细胞膜，调节细胞内钙平衡，抗脂质过氧化等广泛生物学效应。实验研究发现它能防止高脂血清诱发的原代培养大鼠肝细胞的脂肪变性，并可减少食物中甘油三酯、胆固醇的吸收，促进肝微粒体代谢活性，增加肝脏内甘油三酯的分解代谢，从而防止高脂饮食引起的肝脂肪变性。

预防

1.合理饮食

饮食多加注意：控制高能量、高糖、高脂肪饮食可以有效预防脂肪肝。适当减少食量，特别是减少脂肪和糖类的摄入，多食豆制品和含有B族维生素的食物。调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。从饮食上做到有效的预防脂肪肝的发生。

2.适当运动

每天坚持体育锻炼，可视自己体质选择适宜的运动项目。从小运动量开始，循序渐进，逐步达到适当的运动量。运动能减轻肝脏的损害并改善肝功能，有利于肝脏各种功能的正常发挥、脂肪代谢的正常进行。

3.禁忌饮酒

饮酒过量者要坚决戒酒，避免酒精对肝脏进一步损害。

预后

肝脏病变仍有可能得到逆转。但是如果任其发展，一旦演变为肝硬化，即使再作积极治疗也很难使肝脏恢复正常。