风湿免疫病

内科学中的疾病

风湿免疫病是内科学中的一系列疾病，主要包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等。风湿免疫病可累及多脏器、多系统，而血液系统也是常受累之一。

一、病因及常见疾病

类风湿关节炎（RA）：类风湿关节炎发病的易感因素很多，主要集中在感染，如人类疱疹病毒(EB)病毒等；遗传因素，如人类白细胞抗原(HLA-DR4)等；内分泌，如雌激素等。近年来，肥胖症的发病率和RA的发生率均在上升。另外一项研究表明，环境中紫外线-B(UV-B)暴露量增加与较低的RA发病风险存在相关性。

系统性红斑狼疮：为多系统损害的自身免疫介导的自身免疫性疾病（ADs）。

强直性脊柱炎（AS）：AS的病因和发病机制现如今尚不完全明确，西医方面现如今存在几种假说：①遗传假说：1973年，研究发现AS与HLA-B27密切相关；双胞胎研究显示，同卵双胞胎B27阳性患病一致率是63%，而异卵双胞胎患病一致率是23%；一级亲属是AS的HLA-B27阳性个体患病率是无家族病史HLA-B27阳性的个体6～16倍。②未折叠蛋白反应（UPR）假说：有研究发现如今HLA-B27阳性患者中未折叠蛋白反应UPR的靶基因GRP78高表达，而正常情况下HLA-B27是以完全折叠的成熟状态转送到细胞表面发挥作用。③免疫假说：AS的发病与Th1细胞因子增加、Th2细胞因子减少有关，但具体Th1/Th2细胞群特别是Th1在AS发病中的作用现如今仍不清楚。④细菌感染假说：近20年的研究发现，AS患者多数有泌尿系统及肠道感染的病史，先后报道有多种细菌及支原体、衣原体与AS发病有关。流式细胞术检测发现AS患者中无论HLA-B27阳性与否，患者外周血的TLR-4表达量均高于健康对照，这个结果进一步提示感染是AS发病的原因之一。⑤内分泌因素：AS患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴受损。⑥TNFα：早期AS患者影像及免疫研究发现，软骨与骨交界处有大量分泌TNFα的T细胞和巨噬细胞，并有TNFα的mRNA，说明TNFα在AS发病机制中有重要作用。

二、鉴别诊断

类风湿关节炎：ACR/EULAR2010类风湿关节炎分类标准的问世，为RA的诊断、治疗掀开了新的篇章。新标准采用积分形式对疾病进行诊断，要求确定是否具有关节炎证据，并增加了ACPA检测。废除了原标准中晨僵、皮下结节、对称性关节炎及X线平片等项。较之1987年标准，新标准更加注重RA的早期诊断。类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体等是诊断RA必需的血液学检查。

系统性红斑狼疮：

临床诊断标准：

1、急性皮肤狼疮，包括：颧部红斑(不包括颧部盘状红斑)、大疱型皮疹、中毒性表皮坏死松解症、斑丘疹样皮疹、光敏感皮疹、排除皮肌炎(或)亚急性皮肤狼疮(非硬化性银屑病样损伤和(或)环形多环形损伤，缓解后不留疤痕，偶有炎症后色素异常沉着或毛细血管扩张)。

2、慢性皮肤狼疮，包括：典型的盘状红斑、局灶性(颈部以上)、广泛性(颈部以上和以下)、增生型(疣状)皮疹、脂膜炎(深层脂膜炎型)、黏膜疹、肿胀型皮疹、冻疮样皮疹、盘状红斑/覆有扁平苔藓。

3、口腔溃疡，上颚、颊部、舌、或鼻溃疡，排除其他原因，如血管炎、白塞病、感染(疱疹病毒)、炎症性肠病、反应性关节炎以及酸性食物。

4、非瘢痕性脱发(广泛的发质变细或脆弱伴断发)排除其他原因(如斑秃、药物、铁缺乏、雄激素性脱发)。

5、累及≥2个关节的滑膜炎，以肿胀或渗出为特征(或)≥2个关节疼痛伴至少30min的晨僵。

6、浆膜炎，典型的胸膜疼痛>1d、或胸膜渗出、或胸膜摩擦音、典型的心包疼痛(卧位疼痛，前倾坐位时加重)>1d、(或)心包渗出、(或)心包摩擦音、(或)心电图证实心包炎，排除其他原因，如感染、尿毒症、Dressler's心包炎。

7、肾脏损害，尿蛋白与肌酐比值(或24h尿蛋白)>500mg/24h、或红细胞管型。

8、神经系统损害，癫痫、精神病、多发性单神经炎，排除其他原因(如原发性血管炎)、脊髓炎、周围神经病变或颅神经病变，排除其他原因(如原发性血管炎、感染、糖尿病)、急性意识模糊，排除其他原因，包括毒性/代谢性因素、尿毒症、药物。

9、溶血性贫血。

10、白细胞减少(<4×10/L至少一次)，排除其他原因(如Felty's综合征、药物和门脉高压)、(或)淋巴细胞减少(<1×10/L至少一次)排除其他原因(如皮质激素、药物和感染)。

11、血小板减少(<100×10/L至少一次)排除其他原因，如药物、门脉高压和血栓性血小板减少性紫癜。

免疫学诊断标准：

1、ANA水平超过实验室参考值。

2、抗ds-DNA水平超过实验室参考值(或用ELISA法>2倍参考值)。

3、抗Sm抗体阳性。

4、抗磷脂抗体阳性，符合以下任一项即可：狼疮抗凝物阳性、快速血浆反应素试验假阳性、抗心磷脂抗体水平中或高滴度升高(IgA、IgG或IgM)抗β2糖蛋白I抗体阳性(IgA、IgG或IgM)。

5、低补体，低C3、低C4、低CH50。

6、直接抗人球蛋白试验阳性，排除溶血性贫血。

强直性脊柱炎：1984年修订的纽约标准诊断条件为：①下背痛病程至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条，AS可确诊。

三、治疗原则

强调传统合成缓解病情的抗风湿药物（csDMARDs）的重要性，仍将csDMARDs单药或联合治疗列为一线方案，其中甲氨蝶呤（MTX）依然作为基础治疗药物，既可单用，也可与生物制剂联合使用。生物制剂作为二线药物用于csDMARDs治疗无效的RA患者。但在RA的治疗策略方面有所不同，目标治疗不仅仅限于病情临床缓解，而是达到影像学缓解和功能缓解，强调“目标治疗”可以使患者更多获益。只有影像学缓解才能使骨质破坏进展得到抑制。

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