血浆置换

医学术语

血浆代用品

适应症

1.急进性肾小球肾炎、IgA肾病、Wegener肉芽肿及多发性动脉炎所致肾损害等。

2.多种免疫性疾病：如重症肌无力危象、吉兰-巴雷综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、天疱疮、多发性神经根炎等。

3.自身免疫性溶血性贫血、妊娠中Rh溶血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症。

4.甲状腺危象(甲亢危象)、肝性脑病等疾病。

5.肾移植后急、慢性排异性反应、移植肾复发肾小球疾病等。

6.急性药物或毒物中毒。

7.其他：恶性黑色素瘤、结肠癌、雷诺综合征、冷巨球蛋白血症、高黏滞综合征、肺出血肾炎综合征等。

需尽早进行血浆置换的情况：①高黏滞综合征，有症状或症状提示可能并发脑卒中或失明；②多发性骨髓瘤合并高黏滞综合征或急性肾衰竭；③血栓性血小板减少性紫癜累及肾脏及中枢神经系统；④毒蕈及其他与蛋白结合的毒物急性中毒；⑤凝血因子Ⅷ抑制物浓度高而又需手术者；⑥暴发性肝衰竭等。

禁忌证

血浆置换无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：①对血浆、人血清蛋白、肝素等有严重过敏史；②药物难以纠正的全身循环衰竭；③非稳定期的心、脑梗死；④脑出血或重度脑水肿伴有脑疝；⑤存在精神障碍不能很好配合治疗者。⑤活动性出血，严重出、凝血障碍者。

治疗前准备

1.行血浆置换前嘱咐患者治疗前进食，防止空腹治疗易发生低血糖，治疗前充分评估患者有无过敏史、血型、凝血酶原时间及基本生命体征。床旁备氧气及抢救药物多巴胺、地塞米松、肾上腺素等。做好安全防护，防止意外发生。

2.操作前准备：包括透析机的准备、抗凝血药的准备、血浆分离器、管路、新鲜血浆、生理盐水 1袋3000ml、生理盐水1袋500ml。

3.根据提示安装管路、预冲管路、引血。

4.心理护理：进行治疗前做好沟通交流，消除紧张心理，使患者积极配合治疗。

方法

血浆置换基本流程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。

血浆置换的临床实施：①建立血管通道、抗凝，并将管道与血浆分离器连接，确保血流量达50～80ml/min，置换液回输率要同血浆排除率平行，一般不超过30～50ml/min，以避免过快输入置换液引发的不良反应。②根据病情需要可使用双重滤过、冷滤过等方法。③常用肝素或枸橼酸钠抗凝。严重出血倾向及存在出血风险患者肝素应减量，并注意监测APTT，枸橼酸钠用量与血液量比为（1:15）/（1:30）。

注意事项

1.置换液的加温。血浆置换治疗中患者输入大量液体，应加温后输入。

2.血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，血流量从50ml/min逐渐改为100～150ml/min，期间严密观察有无寒战、低血压、出血、消化道症状、变态反应等，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为100～150ml/min。

3.密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。

4.在治疗中严密观察患者的意识状态，监测生命体征，每30分钟监测生命体征，发现问题及时处理。

5.治疗后嘱患者卧床休息，观察穿刺部位有无渗血、血肿等。

并发症处理

血浆置换严重并发症及不良反应较少，其并发症主要与应用新鲜血浆、抗凝剂、体外循环等因素有关。常见并发症包括过敏反应、低血压、感染、出血、低血钙、发热反应、心功能不全、血栓、心率失常、恶心、呕吐。

1.过敏反应：多由于新鲜冷冻血浆过敏所致。治疗前必须血浆血型符合，使用血浆作为置换液时不建议应用预防性抗过敏药。轻度的过敏反应可立即使用抗过敏药物，如抗组胺药物、钙剂和糖皮质激素等。严重者需立即停止治疗，肌注肾上腺素，使用抗过敏药物，如有休克应积极抗休克治疗。

2.低血容量性低血压：因低血容量和低蛋白血症(血浆胶体渗透压降低)所致。处理应先减慢血流量，同时补充血容量。

3.溶血：查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等。

4.感染：与PE引起免疫球蛋白减少，同时使用免疫抑制剂，留置静脉导管等因素相关。与静脉导管相关则需拔除静脉导管，选用敏感的抗生素进行治疗。