内外痔

病症

内外痔，病名。肛肠部内痔、外痔并发者。

病因病理

《外科大成》卷二：“肛门内、外皆有，遇大便即出血疼痛”者。又名混合痔。指肛门痔生于齿线上之内痔与生于齿线下之外痔并连混合一体之痔。

什么是内外痔？

内外痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血，相互沟通吻合，括约肌间沟消失。齿线上方的痔核表面为直肠粘膜，齿线下方的痔表面为肛管皮肤覆盖，也即俗称的内痔部分与外痔部分所形成的一个整体，则称为内外痔。

内外痔的症状具有内、外痔两者的特征。一般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。其多发于截石位3、7、11点位。故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。

症状表现

内外痔的主要症状

主要表现为便血及或肛门坠胀疼痛，初始为手纸染血，偶见滴血和射血，晚期则便后痔核脱出，轻者可自行还纳，重者则用手送回，局部有异物感，兼见大便秘结，或排便不爽等症。好发于肛门的右前、右后及左侧，即截石位3、7、11点处。

①便血：大便时带血或射血，血色鲜红，不与粪便相混。

②肿胀疼痛：肛门有下坠或异物感，大便时用力内痔部分极易脱出。

③脱垂：由于内痔经常脱垂于肛门外，粘膜受到刺激，粘液分泌大量增加，可致肛周皮肤潮湿不清、瘙痒发炎或湿疹。

内外痔的病因

中医：湿热下注肛门，阻滞脉络，或脏腑本虚，因排便、负重，经产用力，使肛门部经脉横解，瘀阻肛门而生。

西医：长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有：

①习惯性便秘。

②腹内压增高。

③直肠下端和肛管的慢性炎症。

④长期的饮酒及刺激性饮食等。

内外痔分离术

[ 适应证 ] 外痔部分与内痔部分界线清楚者。

[ 原理 ] 即以外痔术与内痔术分别去除病灶。

[ 特点 ] 操作简便，术式灵活多样。可保留齿线附近的皮肤粘膜。

[ 操作步骤 ] 视痔核形态、大小、性质分别实行下列术式。

（一）外痔切除加内痔结扎术适于较小结缔组织性外痔，炎性外痔与较大内痔组成的混合痔。

（二）外痔剥离加内痔结扎术适于血栓性或静脉曲张性外痔及较大内痔组成的混合痔。

（三）外痔潜行旁剥离缝合加内痔结扎术适于半环状静脉曲张性外痔与较大内痔组成的混合痔。

（四）外痔纵切缝合加内痔结扎术适于纵条状结缔组织痔或静脉曲张痔与较大内痔组成的混合痔。

（五）外痔锥形剥离切除加内痔结扎术适于孤立的圆形外痔与较大内痔组成的混合痔。

同理，以前面介绍过的内痔各种术式与外痔术式组合使用，又可变化出更多的术式，如：

（六）外痔切除内痔注射术适于外痔结缔组织皮赘与较小内痔组成的混合痔。

（七）外痔切除内痔套扎术适于外痔较小、内痔较大的混合痔。

危害表现

内外痔的危害

内外痔的危害之痔核嵌顿

内外痔的一个主要症状是痔核脱出。脱出于肛门外的痔核，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。传统的看法称“绞窄性内痔”。但临床所见，痔疮形成血栓的更多见，故多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时，亦称为“嵌顿痔”。长时间的痔核嵌顿。

内外痔疮的危害之感染

痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下，肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。

内外痔疮的危害之坏死

痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是以一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久，必然出现坏死。此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人体其它部分的情况。国外曾有报道：痔核内的血栓向上扩散，坏死区扩展到直肠壁，结果在盆腔内引起严重的脓血症。此种情况虽属少见，但必须引起临床医生的高度重视。

内外痔的危害之贫血

因内外痔失血而导致的缺铁性贫血，一般发展缓慢，早期可没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等。一些患者可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等，有人认为是细胞内含铁酶缺乏所致。以上这些症状均可通过纠正贫血、治疗内外痔后消失。因此若发现患有内外痔，应尽早治疗，以免出现上述症状，使治疗复杂化。

内外痔的治疗种类

内外痔保守治疗：主要是运用药物通过口服、外敷、塞药、熏洗的方法，来达到解除诱因，缓解症状的目的。适用于年老体弱，或合并其他如心、肝、肾功能不全的患者。保守治疗有三种选择：

1.药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便，消炎愈创的药物，如痔速宁等。

2.药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作用，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物，如麝香痔疮膏、痔消炎膏、洗必泰痔疮栓、肛泰痔疮栓。

3.熏洗。通常选用清热解毒、活血化瘀、收敛固脱的药物熏洗肛门或脱出的痔核，以防止其出现水肿、嵌顿、血栓形成，选用的药物有苦参、地榆、五倍子、明矾等水煎外洗坐浴。

内外痔手术治疗：具体的手术方法较多，包括药物注射、扩肛、套扎、物理疗法(冷冻、激光、红外线)、手术结扎或切除等。因创伤大，痛苦大，并发症多需住院，控制饮食及排便严重影响工作学习现已少有人采用。

混合痔是内外痔疮的重叠吗

混合痔是内外痔疮的重叠吗？混合痔患者兼有内痔和外痔疮的症状，其出血和脱垂可能都比较明显。也可以其中一个症状为主。另外有些混合痔不发生出血，但发生嵌顿、绞窄的情况比单纯内痔多。所以说，混合痔并不是内痔和外痔的简单组合，既有内痔又有外痔而两者并不相通时是内外痔，不应称作混合痔，因此外痔+内痔≠混合痔。

医学上讲，混合痔就是指由齿线上、下同一方位的直肠上、下静脉丛同时扩张并相互吻合连通形成的痔疮。其跨越齿状线，表面由直肠粘膜和肛门皮肤所覆盖，多见于中老年人、妇女及体质虚弱者，是痔疮发展到一定程度的结果。

因此，准确做出混合痔疮诊断要经验丰富，对痔疮症状全面掌握。

混合痔的预防

(一)混合痔的预防--日常生活防治