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心痹

医学术语

中医上，心痹指风寒湿热等邪侵及形体，阻痹经气，复感于邪，内舍于心，久之损伤心气脉络，心脉运行失畅。以心悸、胸闷短气、心脏严重杂音、颧颊紫红等为主要表现的内脏痹病类疾病。西医上，风湿性心脏病是指风湿热后所遗留下的心脏病变，以心脏瓣膜病变为主。

病因
西医
近年来流行病学研究发现，社会、经济条件差及居住环境是本病发生的重要因素。由链球菌引起的急性风湿热是本病发生的根本原因。链球菌膜抗原能使淋巴细胞及大单核细胞致敏，对人心脏细胞产生毒性，使心脏细胞病变有淋巴细胞及单核细胞浸润，造成风湿性心脏病。
症状
二尖瓣狭窄
轻度或中度二尖瓣狭窄可有明显体征和症状或仅有轻微症状。大都能胜任一般体力活动。一旦出现肺静脉和肺毛压增高、肺郁血时有多种症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、声音嘶哑、胸痛。
二尖瓣关闭不全
轻度二尖瓣关闭不全病例可以无自觉症状。有的患者无症状期较长，但一旦出现症状病情多较严重。出现左心功能不全，心排血量降低。有疲倦、乏力和心悸，或因肺郁血而产生劳累后呼吸困难等。后期亦可出现右心不全的症状。
主动脉瓣关闭不全
早期可无症状，或仅有心悸、颈部或头部有搏动感，活动后出现头晕、耳鸣现象，不能左侧卧位等。晚期心前区有钝痛或心绞痛、劳累后呼吸困难等。少数患者发生晕厥。最后发展为右心衰竭。
主动脉瓣狭窄
轻度狭窄无症状，狭窄程度重时，早期症状为疲乏，活动后呼吸困难。以后出现眩晕、昏厥、心绞痛及左室衰竭等，容易发生猝死。
检查
1 血常规、血型、尿常规、血沉、血离子、肝功能、乙肝五项、抗链“O”、C反应蛋白、尿素氮、肌酐、血培养（疑合并感染性心内膜炎者）。
2 心电图、X线心脏正侧位片、超声心动图、心机图、心音图。
诊断
中医
1 多发于20～40岁的青壮年，女性多于男性。
2 既往多有关节或肌肉游走性酸楚、疼痛等三痹病史。亦约有1/3的病人无三痹病史。
3 早期心脏症状表现不明显，经多年后始见心悸，气促，咳嗽，咯血，胸痛，浮肿人足跗起等典型症状。
4 体征有口唇发绀，颧颊紫红，心界扩大，心尖区或主动脉瓣区收缩期或舒张期杂音。并可见肝大、压痛，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿等。
5 化验血沉及抗“O”增高。X线检查心脏扩大。心电图示二尖瓣P波。超声心动图可显示瓣膜狭窄或关闭不全情况等。
西医
1 二尖瓣狭窄
⑴ 二尖瓣区舒张中晚期递减递增型杂音、舒张期震颤。
⑵ 超声心动图M型图二尖瓣前叶呈“城垛样”，前后叶同向运动，左房增大；二维实时图二尖瓣开放受限。瓣口面积减小及瓣叶增厚、瓣下结构异常；多普勒超声发现舒张期二尖瓣口存在跨瓣压力阶差。
⑶ 心电图可见“二尖瓣P波”及右室肥厚。
⑷X线检查发现梨形心，右心缘呈双弧影，左主支气管抬高及不同程度的肺郁血征象。
2 二尖瓣关闭不全
⑴ 二尖瓣区收缩期短波的3级以上杂音，向左腋下传导（前叶损害为主）或向胸骨左缘第三肋间传导（后叶损害为主）。
⑵ 可伴有心尖部收缩震颤。
⑶ 中晚期病人可有左房左室增大。
⑷ 超声心动图可见收缩期二尖瓣前后叶不能合拢；瓣叶增厚、钙化、脱垂、连枷；左室左房增大等。多普勒超声可见瓣口左房侧收缩期湍流。
⑸ 心电图可见左房增大及左室肥厚、劳损。
⑹ X线检查慢性晚期病例可见左房左室增大，有时可见瓣叶瓣环钙比影。左室造影可证实二尖瓣返流。
3 主动脉瓣狭窄
⑴ 病人可有心绞痛、晕厥或黑蒙及左心衰竭等症状。
⑵ 主动脉瓣区收缩期短波的3级以上的喷射性杂音，多向颈部传导。常伴有震颤。
⑶ 心尖搏动向左下移位且呈抬举性。
⑷ 超声心动图可见主动脉瓣开放幅度小于18mm，瓣叶增厚、钙化，主动脉根部增宽，左室后壁及室间隔对呈性增厚，左室流出道增宽。
⑸ 心电图表现为左室肥厚、劳损。
⑹ X线检查晚期病人可见左室扩大。升主动脉根部常呈窄后扩张。重度狭窄者多有瓣叶钙化影像。
4 主动脉瓣关闭不全
⑴ 主动脉瓣区舒期早期短波波长变长型杂音，是本病最重要体征。
⑵ 心尖部Austin一Flint杂音、脉压差大、水冲脉、毛细血管搏动、Duroziez征、点头征（De一Musset征），亦是本病的重要诊断依据。
⑶ 超声心动图可见主动脉瓣关闭时不能合拢，瓣叶增厚、钙化、脱垂、连枷、赘生物及二叶式畸形等；左室腔及其流出道与升主动脉根部扩大；二尖瓣前叶在E峰后呈现幅度小于4mm的高频抖动。多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流。
⑷ 心电图可表现左室肥厚及舒张期负荷过重所致的相应改变和缺血性ST-T改变。
⑸ X线检查主要所见为左室增大伴升主动脉扩张、屈曲、延长，形如靴状；透视下可见主动脉搏动增强，和左心室搏动配合呈“摇椅式搏动”；逆行升主动脉根部造影可见主动脉瓣返流。
5 三尖瓣狭窄
⑴胸骨左下缘舒张中晚期杂音，可伴舒张期震颤。
⑵ 可有右房扩大及体循环静脉郁血的症状和体征。
⑶ 超声心动图示三尖瓣叶增厚及活动受限。
⑷ 心电图及X线检查均显示右房大。
6 三尖瓣关闭不全
⑴ 主要体征为胸骨左下缘全收缩期杂音，吸气或压迫肝脏后该杂音增强。
⑵ 可见颈静脉及肝脏明显搏动。多有右心衰竭的症状和体征。
⑶ 超声心动图见右房右室大；声学造影及多普勒均可证实三尖瓣返流。
⑷ 心电图可见右房右室肥厚及右束支阻滞。X线检查示右房右室扩大。
治疗
中医
1 中药治疗。
2 注意治疗三痹，防止复发，避免受寒、久处阴湿之地及过度劳累。
3 出现心衰时应限制钠盐摄入。
4 针灸疗法。
分型治疗
（一）阴寒凝滞
证候：胸闷痞塞，气短心悸，或胸痛彻背，背痛彻胸，感寒痛甚，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉迟。
治法：辛温通阳，开痹散寒。
用药：栝蒌薤白白酒汤加味，冠心苏合丸。
（二）气滞血瘀
症候：胸部刺痛，固定不移，入夜痛甚，或见心悸不宁，舌质暗紫，脉沉涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
用药：血府逐瘀汤加味，复方丹参片、心宁片、理气舒心片、心脑康胶囊。
（三）痰浊阻遏
证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，咳嗽痰多，舌苔滑腻，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
用药：栝蒌薤白半夏汤。
（四）心肾阴虚
证候：胸闷且痛，心悸盗汗，头晕耳鸣，口干烦热，舌红或有紫斑，脉细数或细涩。
治法：滋阴益肾，活血通络。
用药：左归饮，天王补心丸。
（五）气阴两虚
证候：胸闷隐痛，心悸气短，头昏乏力，面色少华，口干咽噪，盗汗便秘，舌嫩红少苔，或有齿印，脉细数无力。
治法：益气养阴，活血通络。
用药：生脉饮、五味子糖浆。
（六）阳气虚衰
证候：胸闷气短，心痛心悸，畏寒肢冷，腰酸无力，面色苍白，汗出气促，唇甲淡白或青紫，舌淡白或暗紫，脉沉细或结或代。
治法：益气温阳，活血通络。
用药：参附汤和右归饮。
西医
1 药物治疗。
2 手术治疗。
预后
1 疾病初起，如积极治疗，病情尚可控制，愈后较好，如病人体质较弱，或治不及时，或治不彻底，疾病可进一步发展，损及关节及心脏，或疾病迁延，反复发作。
2 慢性风心病病人以二尖瓣狭窄为主者，可在20～30年内仍具有日常工作能力，一旦出现症状则往往于30～40岁死于顽固性充血性心力衰竭。有主动脉瓣病变者，预后较为严重，5年及10年的平均生存率为38%和20%。如出现心绞痛、晕厥或心力衰竭，往往于3年内死亡。青年病人发生心绞痛常有猝死的危险性。
参考典籍
《素问·举痛论》
《金匮要略》
《诸病源候论》
《圣济总录·心痛总论》
《太平圣惠方》
《医宗必读·心腹诸痛》
《临证指南医案·心痛》
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